庄辉:规范乙肝的抗病毒治疗

2010年06月14日 来源:中国医学论坛报 作者:北京大学医学部 庄辉

  治疗不足与过度治疗共存

  目前我国在乙肝抗病毒治疗方面,确实存在治疗不足和过度治疗的问题。据调查,治疗不足主要表现在以下几方面。 

  1. 仅40%乙肝患者接受了抗病毒治疗,60%患者没有接受抗病毒治疗。 

  2. 45%医务人员不了解规范的乙肝抗病毒治疗;38%乙肝患者轻信虚假广告;一些医师和患者认为抗病毒并不重要,消除症状,降酶保肝才是最重要的。 

  3. 多数患者不能坚持抗病毒治疗,在接受抗病毒治疗的患者中,63.2%自行中断过治疗,65%只能坚持1~3年的治疗。 

  4. 误认为治疗乙肝就是为了使检查指标“转阴”,一旦乙肝检查指标转阴,即自行停药;或者迷信“特异疫苗治疗”和“基因治疗”,奢望吃上1个月的药,或打上1针,就能症消病除。 

  5. 一些患者甚至有的医生认为中药是天然药物,没有副作用,长期服用不会损害肝肾等器官,于是单纯用中药治疗。 

  乙肝抗病毒治疗也存在过度治疗问题。如对于初治患者,一开始就用至少两种抗病毒药物联合治疗;对丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续正常、无明显肝组织学病变的乙肝病毒(HBV)携带者和非活动期HBsAg携带者也进行抗病毒治疗。同时还联用多种抗炎保肝药物。这不仅浪费有限的医药资源,而且还给患者带来沉重的经济负担。 

  还有一些患者经常更换抗病毒药物,认为抗病毒药物像抗生素一样,吃上十天半月效果不明显,就立即换药。这不仅无效,还可能发生耐药,甚至多重耐药,最终导致无药可治。 

  慢性乙肝指南治疗的主要更新

  近年来,慢性乙肝治疗取得了很大进展。美国、欧洲和亚太的肝病学会分别于2008年和2009年对各自的慢性乙肝诊治指南或共识进行了修改。在治疗方面,主要有以下几点修改。 

  1. 对慢性乙肝治疗更积极,如欧洲指南将HBeAg 阳性、阴性慢性乙肝治疗标准统一,只要HBV DNA>2000 IU/ml,ALT大于正常值上限,肝活检或无创检查显示炎症坏死活动度和纤维化分期大于2 ,就需要抗病毒治疗。 

  2. 对治疗终点的规定更切合实际,分为理想、满意和次满意治疗终点。理想治疗终点为持续HBsAg消失或发生血清学转换;满意终点是指持久的HBeAg血清学转换,或持续HBV DNA检测不到和ALT正常;次要满意治疗终点为治疗时HBV DNA检测不到。 

  3. 慢性乙肝长期抗病毒治疗及个体化和优化抗病毒治疗的理念更明确,即根据治疗12周或24周时患者的应答情况调整治疗方案。 

  4. 对联合治疗有了新认识,如在我国2005年版指南中,曾建议“四个不推荐”,即不推荐干扰素与拉米夫定(LAM)联合治疗;不推荐LAM与阿德福韦酯联合治疗;不推荐LAM与胸腺肽α1联合治疗;不推荐干扰素或LAM与其他药物 (包括中草药) 联合治疗等,在新版指南中,修改为在路线图和应答指导下,对部分应答、低应答和发生耐药时,建议加药,即联合治疗,而非换药等。 

  5. 对乙肝特殊人群的治疗更加积极,如建议对接受化疗和免疫抑制剂治疗的患者进行预防性抗病毒治疗;对HBV感染相关的肝移植患者、急性乙肝(重症、迁延或有重症倾向者)以及肝衰竭患者进行抗病毒治疗等。 

  慢性乙肝抗病毒治疗现状将有大改善

  今年中华医学会肝病学分会和感染病学分会将对我国2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》进行修改,新指南的发布将进一步规范我国慢性乙肝的抗病毒治疗。 

  2008年我国启动了慢性乙肝抗病毒治疗优化的专项研究,该项目参与单位众多,集中了国内优势力量,应用国际先进的科研设计和方法。相信在不久的将来,我们可获得若干种优化的抗病毒治疗方案,从而为广大的慢性乙肝患者带来更多益处!

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