关于《慢性乙肝防治指南（讨论稿）》修改建议

编者按 由中华医学会感染病分会和肝病分会联合组织的“第十二次病毒性肝炎及肝病学术会议”，前不久在京召开，参加会议的一千多位专家学者对《慢性乙型肝炎防治指南（讨论稿）》进行了解读和讨论。最近，河北省廊坊市人民医院感染科李乐天主任医师来信提出了一些修改建议。慢性乙型肝炎是我国几个重大疾病之一，欢迎大家发表意见和建议共同探讨。

关于《慢性乙肝防治指南（讨论稿）》修改建议

2005.12.05 5版 医生论坛:探求 编辑：周环 作者:李乐天

　　《慢性乙型肝炎防治指南（讨论稿）》是用循证医学方法，综合和采用了国内外最新研究成果和共识，集中全国肝病领域专家的智慧和经验制定而成，必将使我国乙肝防治规范化和科学化，大大提高我国乙肝的防治水平。当然任何《指南》也难免存在某些不足。我经过这段时间对《指南》进一步的学习和研究，对其中某些内容提出以下建议，以图抛砖引玉，供专家学者指正，并供今后修改时参考。

　　一、在第2页倒数第6行“S基因变异是导致隐匿性HBV感染的主要原因之一”，建议改为“S基因变异及X区变异，是导致隐匿性HBV感染的重要原因”。

　　理由：1.HBV含有四个部分重叠的开放读码框（ORF），即前S－S区、前C－C区、P区及X区，在前述“HBV基因组结构特点”内容中，仅对前S－S区、前C－C区及P区的变异所导致的后果进行了描述，而未对X区变异进行描述，若补充上X区变异导致的后果，会使该条内容更趋完善。

　　2.已有研究证实，X区变异可导致乙肝病毒标志物（HBVM）全部为阴性。在第八页诊断部分第四条“隐匿性慢性肝炎”内容中指出“约20％的病人除HBVDNA阳性外，其血清病毒标志物均为阴性”。显然，单S基因变异是不会出现上述情况的，而可能是与X区变异相关的，故应将“X区变异”也列为隐匿性HBV感染的重要原因。

　　二、鉴于临床实践中，5微克乙肝疫苗免疫效果不理想，建议在第四页“HBV感染的预防”部分第一条中，将乙肝疫苗的注射剂量由5微克改为10微克，或将肌肉注射改为皮下注射。

　　理由：抗原经抗原递呈细胞改造后，作用于免疫系统产生抗体，作为最重要抗原递呈细胞的树突状细胞，主要分布于皮下，皮下注射有助于提高免疫效果。

　　三、在第四页“HBV感染的预防”部分，建议将“乙肝疫苗和HBIG应在不同部位注射”，改为“婴儿出生后6小时内注射HBIG，2～3周后按0、1、6月注射乙肝疫苗。”

　　理由：HBIG是中和抗体，注射HBIG是为了中和可能在产时进入婴儿体内的HBV，故应越早越好，而如果同时注射乙肝疫苗（尽管在不同部位），一旦进入血循环，就可与HBIG结合成免疫复合物，从而消耗掉HBIG，降低其效果。先注射HBIG，2～3周后HBIG在血中浓度已降得很低了，此时再按免疫程序接种乙肝疫苗，会取得较好的效果。

　　四、第八页临床诊断部分第五条，建议将“非活动性HBsAg携带者”改为“非活动性慢性HBV感染者”。

　　理由：1.按传染病学定义来说，携带者是指不显出临床症状，又能不断排出病原体，是疾病的重要传染源。我国HBsAg阳性者约1.2亿，除1/5左右为乙肝患者外，大多数肝功能正常，其中相当一部分HBVDNA为阴性，有的即使用国际最先进的手段，也检测不到HBVDNA，也就是说它们并不排出病毒，不具有传染性。因此，要把1.2亿人都划为乙肝的传染源，是不符合实际的，也是不公平的。

　　2.长期以来，认为“非活动性HBsAg携带状态”是一种预后较好的肝病状态，（过去曾被称为“健康携带者”），这主要来自西方国家文献，这些国家的患者，大多为获得性HBV感染，而在亚太地区特别是我国情况与此相反，相当大一部分为母婴垂直传播。台湾的追踪研究发现，50％的慢性无症状携带者最终死于慢性肝病。所以“非活动性HBsAg携带者”是一种带有误导性的术语，应弃之不用。

　　3.从严格的传染病定义来说，“携带者”指的是携带病原体，而不是携带病原体的个别部分。HBsAg只是乙肝病毒的外膜，它具有抗原性，但不具备传染性。HbsAg阳性，只表示曾感染过乙肝病毒，它不能反映肝脏损害程度、传染性大小和有无传染性，也不能反映体内是否有完整病毒。在“非活动性HBsAg携带者”中，有的传染性极强，有的则基本没有传染性，因此“非活动性HBAG携带者”是一个不规范的、也没有临床意义的概念，应弃之不用。实际上2004年12月在印度新德里召开的APASL年会上，很多学者都提出了抛弃“非活动性HBsAg携带者”的概念。在“亚太地区慢性乙型肝炎处理的共识（2005年最新报告）”中，更是提出了“非活动性慢性HBV感染”的概念，这一概念比较科学，所指范围明确，在日益强调和国际接轨的今天，是否值得我们考虑呢？

　　五、第26页第8行中药治疗部分，原文为“中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国广泛应用，大部分药物是复方制剂，其抗病毒疗效尚有待进一步确认，”建议将“其抗病毒疗效尚有待进一步确认”，改为“对于在实验和临床中均表明有一定抗病毒效果的一些中草药及制剂，应根据循证医学原理按照新药研究规范进行大样本、多中心、随机、双盲、平行对照临床实验，以进一步确认相关药物的抗病毒疗效。”

　　理由：1.祖国医学是一个伟大的宝库，是中华民族数千年来与疾病做斗争实践中总结出来的经验。实践证明，中草药对许多病毒感染性疾病都有良好效果，我们不能设想它对HBV没有作用。鉴于目前抗病毒的西药仍然不尽人意，发掘具有抗乙肝病毒的中草药就更具有意义。事实上有不少中草药如苦参素、花锚甙等，已被权威实验室证明对HBV有一定抑制作用，在临床上也有不少相关报道，只是由于多种原因，缺乏按现代方式的随机、双盲、多中心的研究数据，我们应重视它，补上这一课。如果我们一味强调“尚待进一步确认”，而不是提倡去做具体工作，那么我们永远补不上这一课。

　　2.“亚太地区慢性乙型肝炎处理的共识（2005年最新报告）”中专门提到：“据报道，传统中药及某些草药对慢性HBV感染具有某些潜在的治疗作用，但目前研究工作质量差，需进一步进行大规模随机对照实验，以证实疗效”。国外同行尚且已经注意到这一点了，作为中草药发源地的我国，就更应该在这方面努力，拿出详实的数据去进行国际交流。只有民族的，才是世界的，与国际接轨也绝不应该是单向的。我国HBV感染者及乙肝患者约占世界的三分之一，我国广大医务工作者在与乙型肝炎做斗争的过程中，积累了丰富的抗HBV治疗经验，总结这些经验并向世界推荐，为世界病毒性肝炎的防治做出贡献，是广大医务工作者及相关部门义不容辞的责任。

河北省廊坊市人民医院感染科李乐天