慢性乙肝治疗的战略战术

同济大学附属同济医院 p; 杨长青 教授

　　不少慢性乙肝患者经常会超出医生建议的范围自行服用很多所谓的“保肝药”,或者除了吃药还吃各种各样的保肝保健品,甚至服用各种各样的保肝偏方和土方。但用药的结果却并不遂人愿，甚至适得其反。究其原因，主要还是因为在针对乙肝的治疗中，没有选择正确的战略战术。

　　那么，究竟怎样去做才是治疗慢性乙肝的最好选择？换句话说，慢性乙肝的治疗究竟应该选择什么样的战略战术？目前认为对慢性乙型肝炎应采取综合治疗，包括抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等，其中有效的抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗战略中的关键。当然在病程的不同阶段，医生根据病情变化所选择的战略重点可能会有所不同。

　　目前国内已批准使用的抗病毒药物有三种，均为治疗乙肝的一线用药，即a-干扰素、拉米夫定及阿德福韦。a-干扰素的优点在于疗程明确，应答持久，无耐药变异；其缺点是费用高、应答率较低、需要注射和副作用多。拉米夫定抑制乙肝病毒复制更显著，更经济，使用方便，耐受性好，但持久应答率低，长期治疗有增加乙肝病毒耐药变异的危险。阿德福韦（贺维力）是新近被批准抗乙肝病毒的新药，主要的优点是对拉米夫定耐药变异的乙肝病毒依然有效，很少发生耐药，且不良反应较轻；阿德福韦使用费用高于拉米夫定但低于干扰素，其应答持久性和长期用药的安全性和耐药危险性尚有待于进一步观察。此外，对肝硬化失代偿期和肝移植前患者的抗病毒治疗，干扰素为禁忌，可使用拉米夫定和阿德福韦。但单一药物治疗，疗效有限，且不同的患者、在病变的不同时期，其病毒复制的特征也不尽相同。所以抗病毒治疗的战略还需注意以下的战术，包括 (1)联合治疗：可在抗病毒药之间或抗病毒药与免疫调节剂之间进行联合；(2)序贯治疗：是应用不同有效的抗病毒药，连续、轮换、顺序治疗，可以维持长疗程，且可以防止病毒变异，减少药物的毒性。(3)个体化治疗：针对不同病人的不同情况，进行个体化治疗，才能提高疗效。

　　对慢性乙肝病人而言，病毒复制和机体免疫始终是一个矛盾的两个方面。在乙肝治疗的战略中，除了抗病毒治疗以外，调节机体免疫也是非常重要的一个战略。机体免疫系统对已感染的乙肝病毒的熟视无睹，即称为免疫耐受，是造成乙肝病毒持续感染的主要原因，也是治疗上最难解决的问题。有效打破这种免疫耐受，是机体彻底清除乙肝病毒的战略根本。目前应用于慢性乙型肝炎免疫治疗，多为非特异性免疫调节剂，如胸腺肽等，有一定疗效，但疗效不高。要真正解决乙肝病毒的免疫耐受，还需做大量的基础和临床研究，任重而道远。

　　此外，慢性乙肝常有转氨酶波动等肝功能异常的表现；在病程进展过程中，还可能伴有肝纤维化、甚至肝硬化的形成。因此，在专科医师指导下，可适当进行保肝和抗纤维化的治疗，但用药不可过滥，同时切记：抗病毒治疗才是最根本的，不能单纯依靠保肝，降酶等对症治疗。

　　总之，影响慢性乙肝疗效因素是多方面的，主要包括有病毒的因素，也有机体免疫的因素，当然不同个体在不同的病程中还有不同的影响因素。有效的抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗战略中的关键，在治疗战略上我们必须抓住主要因素，兼管其它因素，使用不同的战术区别对待不同的患者，才能获得慢性乙肝治疗的良好疗效。