阿娟的故事-育龄期抗病毒治疗选择

　　中山大学附属第三医院 p;高志良教授

　　“滴滴”的声音提示我新收到一条短信，打开一看，是阿娟发给我的，上面写着“谢医生，我有了，可我正在服用拉米夫定，怎么办？”

　　阿娟是我的病人，这个年轻漂亮、性情随和的女人拥有优越的家庭环境、疼爱她的老公和一份不错的事业，如果不是得了慢性乙型肝炎，你会觉得上天实在太厚爱她了。一年半前，阿娟的肝炎发作，来我处就医时一查：大三阳、HBV DNA107、ALT180ULN,当时征得她的同意，我给她处方了抗乙肝病毒的拉米夫定，疗程暂定在两年，这期间，要求她每三个月来检查一次。阿娟的治疗非常顺利，在服药的第一个月，HBV DNA和ALT就已经转为阴性，在治疗的第9个月HBeAg也转为了阴性，我鼓励她继续服药，待HBeAb转为阳性后才开始考虑停药。目前的治疗正部分显效，谁知在这节骨眼上，她偏偏怀孕了，现在是停药还是继续用药？要不要终止妊娠？这可真是一个难题！

　　在我多年的行医生涯中，育龄期的妇女如何治疗慢性乙型肝炎，是一个非常棘手的难题。这一阶段的治疗有两个目的：育龄期妇女本身希望乙肝能得到有效的治疗，待疾病稳定后尽早生育；同时希望减少肝炎的母婴传播。

　　如何有效减少肝炎的母婴传播，就目前的医学技术，这并不难解决。有研究表明，慢性乙肝患者在怀孕期间出现宫内感染的几率非常低（约5％），因此，慢性乙肝患者只要在怀孕期间肝炎不活动，整个疗程几乎不需治疗，只要在分娩时采用刨腹产缩短产程，减少母婴发生血液交换的机会，同时在12小时内给新生儿接种乙肝免疫球蛋白（剂量>100IU）和采用0，1，6方案(即新生儿出生的当天、第一个月、第六个月)接种乙肝疫苗，就可有效阻断母婴传播，有效率达90％以上。

　　拉米夫定，1998年被FDA和我国SFDA批准用于治疗慢性乙肝。由于其抗病毒疗效确切、安全性好、口服方便、经济等因素被广泛使用。但有部分育龄期的乙肝患者，在使用拉米夫定治疗期间出现妊娠，该如何选择？

　　一部分专家建议停药。因为目前缺乏拉米夫定对孕妇和胎儿安全性研究的详细资料，并且妊娠是一个非常复杂的生理过程，这期间父母的身体状况、遗传物质、环境的因素都有可能决定胎儿是否健康，在这个复杂的因素中再加上正在服用的药物，影响因素太多。健康人都有可能原因不明地生出有缺陷的孩子；乙肝患者在服药期间妊娠生育，如果产出有缺陷的孩子，到底是和正在服用的药物相关还是和其他因素相关，很难说清楚。但停药后，孕妇的肝炎是否会复发？孕妇能否平安渡过漫长的妊娠期？这期间的风险也很大。

　　也有一部分专家认为，乙肝患者在服用拉米夫定的过程中妊娠生育，风险也不太大。由于拉米夫定150mg也被用于艾滋病的治疗，目前美国和中国的艾滋病防治指南中都推荐拉米夫定用于阻断母婴传播，未见对胎儿有影响的报道。在我国，2002年浙江医科大学附属第一医院的传染科和妇产科曾联合观察并报道了有42例的慢性乙肝患者在接受拉米夫定治疗的过程中发现早孕，经咨询，患者和家属选择如下：1例选择人工流产；2例选择停药；1例失访；有38例选择继续妊娠，同时坚持拉米夫定治疗。结果这38例患者无一例发生母婴并发症（流产、早产、新生儿窒息、死胎与胎儿畸形），婴儿带病毒发生率为零，随访一年，也未发现婴幼儿发育异常情况。

　　除却医学观点之外，还有就是考虑利益与风险的问题。如果患者年轻、再次受孕不困难，那就不值得冒险在妊娠过程中服药，还是建议坚持治疗到肝炎稳定，停药后再计划妊娠生育。如果患者由于身体条件的限制，再次受孕的几率很低，而生育的愿望又非常强烈的话，在告知上述医学观点后，最后的决定权通常交到了患者和家属手中。

　　如果您是阿娟的话，会怎么选择呢？