如何看待和进行慢性乙肝治疗

第二军医大学长海医院感染科 p; 万谟彬

　　慢性乙肝是一个持续进展的疾病，如不进行有效治疗，可发展为肝硬化和肝癌，严重危害人民的健康，在全球约4亿人的慢性乙肝感染者中，约有15％～25％最终将死于与乙肝相关的疾病。在我国，由于发病人数众多，治疗困难且费用较高，因此又是最为困扰病友和医生的常见病。从我多年的临床实践中体会到，如何提高治疗慢性乙肝的疗效非常重要，除了正确把握治疗时机、选择更为恰当的治疗方案等之外，提高病友对疾病的认识，增加对治疗的配合程度，也是很重要的因素。我想结合我对肝炎患者的诊治经历，从病友的角度出发，来谈谈治疗慢性乙肝的问题。

　　一、为什么抗病毒是根本的治疗方法

　　临床上经常碰到不理解抗病毒治疗重要性的病友，而且并不在少数。他们注重的往往是肝功能异常，ALT升高，总是希望通过短时间的降酶保肝的方法使肝功能恢复正常。其实这是非常困难的，即使治疗后有短时间的ALT复常，也不可能会长久，而且会反复发作，可导致病情进一步加重。因为肝炎的发作和肝功能的异常主要和2种因素相关，即病毒活跃复制和机体免疫反应。长期病毒活跃复制可激发机体免疫反应，从而导致肝炎发作。没有病毒复制，就没有免疫反应，也就不会发生肝炎。因此，只有通过“釜底抽薪”，有效地清除或抑制病毒复制，肝炎发作就会平息，肝功能就会自然恢复正常。最近在江苏海门完成的一项长达10余年的国际合作研究结果表明，有病毒复制的患者，特别是病毒活跃复制和持续时间较长的患者发生肝癌的风险更大，由于肝癌或肝硬化导致的病死率更高。因此，抗病毒治疗不仅是为了维持肝功能正常，更重要的是为了阻止肝炎向肝硬化和肝癌进展。

　　二、什么时候是抗病毒治疗适合时机

　　有病毒复制的患者就应当接受抗病毒治疗，但不是任何时候实施抗病毒治疗都能发挥理想的效果。就目前的抗病毒药物而言，疗效与治疗时机密切相关。我们知道，任何事物的变化，都是由内因和外因共同决定的，内因是根据，外因是条件。只要在患者出现免疫反应时，抗病毒药物才能发挥作用。一般来说，患者有免疫反应时会出现ALT升高，这时才有更好的抗病毒治疗效果。而ALT长期正常的，我们通常称为“病毒携带者”的，因为没有内因的作用，因而抗病毒治疗效果不佳，主张定期复查，等待适当时机实施治疗。一旦出现ALT升高，并且在正常值的2倍以上，则应及时接受抗病毒治疗，才有可能得到理想的效果。当然，临床上碰到不少“病毒携带者”对于等待治疗时机不理解，要求治疗的心情急迫，担心在ALT升高后再治疗会贻误病情。其实不然，因为ALT持续正常的“病毒携带者”病情是基本稳定的，一般不会直接发展到肝硬化或肝癌。退一步说，即使接受治疗也难以达到预期的疗效，也是“鞭长莫及”，难以奏效。故不能操之过急，只能密切观察，等待时机。否则就是“拔苗助长”。

　　三、为什么抗病毒治疗的疗程较长

　　我国的慢性乙肝患者多来自于母婴垂直传播，长期的病毒感染抑制了机体免疫反应，使药物治疗难于彻底清除病毒。实践证明，延长疗程的治疗可提高长期抑制病毒的疗效。举目前最常使用的2种抗病毒药物为例，干扰素的疗程需6-12个月，拉米夫定则至少在1年以上。不足疗程的患者复发率高，甚至有的患者在复发时可能出现病情加重。因此，不仅一次治疗的疗程要长，对于治疗结束后复发的患者还应当进行再次治疗。慢性乙肝的抗病毒治疗犹如“逆水行舟”，需持之以恒，否则不进则退。不少患者由于心理上或经济上等原因，对于长期抗病毒治疗难以接受。我想关键的问题是要请病友面对现实，慢性乙肝是个慢性疾病，和高血压、糖尿病等一些内科疾病一样，难以彻底根治。尽管长期治疗所需费用较高，但如发展成为肝硬化或肝癌，治疗就更困难，费用就会更高。现实的问题是，不接受抗病毒治疗，不坚持长期抗病毒治疗，病情将持续进展；抗病毒治疗尽管难于根治乙肝，但长期坚持可有效阻止病情进展。从这个角度来说，抗病毒治疗的目的与其说是为了根治，还不如说是为了长期阻止病情发展。

　　四、肝硬化患者是否应当接受抗病毒治疗

　　肝硬化是慢性乙肝持续进展的结果，已经处于晚期肝病。但这些患者多数仍有病毒复制，肝炎仍在持续进展。尽管已经错失抗病毒治疗的最佳时机，但“亡羊补牢”，坚持抗病毒治疗，可阻止病情进一步发展。甚至有的患者并发了肝癌，仍然有活跃的病毒复制。因此在手术或介入治疗的同时，应同时实施抗病毒治疗，以阻止病情加重、防止肝癌复发。当然，有几点是应当强调的，第一、慢性乙肝的抗病毒治疗是专业性和技术性很强的工作，需要有经验的传染病科或肝病专科医生根据具体病情来确定是否实施，特别是肝硬化患者；第二、这些患者可选用的抗病毒药物主要是拉米夫定，而且更需要长期治疗，治疗过程中应定期监测，至少每3月要检测一次。第三、肝硬化患者多数无确定的治疗终点，不能轻易停药，因为停药后复发的风险更大。

　　五、对慢性乙肝病友的几点忠告

　　慢性乙肝病程漫长，可达数十年。期间可经历无任何不适和化验异常，直至出现严重症状等不同阶段。病友对疾病的自我认识、自我监测、自我保健、以及对治疗良好的自我配合，对于稳定病情、防止进展有重要意义。我在临床实践中经常碰到不少病友对乙肝的认识出现2种不正确的偏向，要么毫不在乎，要么重视过头。前者平时灯红酒绿，直到出现腹水或发现肝癌再来就诊，其实已为时过晚；后者则把“阳性”当作紧箍咒，四处乱投医、盲目求“转阴”。正规医院说要等待治疗时机，他们偏不信，而是听“广告”、找“秘方”，结果劳命伤财，上当受骗。因此，我在这提出“三要”、“ 三不要”，作为对病友的忠告。

　　“三要”是指要定期复查、要按时用药、要早期预防。慢性乙肝迁延且隐匿，活动和稳定交替，定期复查能及时发现病情变化，从而及时治疗，预防病情进一步发展。对于接受治疗的患者应按时用药，特别是接受拉米夫定或其他同类药物的患者，不规则用药容易导致疗效下降或促使耐药发生。在接受诊治同时，按医务人员对密切接触的家人进行筛查，并根据不同情况实施针对性预防措施。

　　“三不要”是指不要急病乱投医、不要相信“秘方”“偏方”、不要松懈大意。目前医疗市场鱼目混珠，患者由于偏信广告宣传和“祖传秘方”而受骗上当者屡见不鲜，甚至由于滥用药物导致病情加剧。切记应到正规医院的专科接受正规诊治。也要提醒病友不要对病情毫不在乎，特别是对那些生意忙、应酬多的朋友不要有太多的夜以继日或莺歌燕舞，以至贻误诊治时机。

　　最后，我想用几句话为本文做个结语，与病友共勉。釜底抽薪求治本，逆水行舟持有恒；鞭长莫及缓出手，亡羊补牢时不晚。毫不在乎误前程，盲目“转阴”准受骗；牢记“三要、三不要”，定期检查心放宽。