江南：慢性乙肝面临的严峻挑战

　　刚才谈到的是一个国际的问题，现在来看看我们中国的情况，在中国，乙肝的中度流行区和高度流行区差不多一半对一半，也就是说我国是一个乙肝大国，而我们四川、还有重庆、湖北、河南等等，都是属于高发区域。

　　那再看我们中国前十位导致病人死亡的的传染病，第一位就是病毒性肝炎，第二位才是结核等疾病。慢性乙肝病人在我们国家的比例比较高，每年的医疗费用也是比较多的。有资料显示，一个慢性乙型肝炎病人一年的平均医疗费大约就是1千1百多元，我认为这是病人在较正规的医院治疗所发生的费用，再加上有些病人听信广告，再去买一些什么乱七八糟的广告上的一些药物，可能就不止这个数目。然而如果病人病情进展，发展成为肝细胞癌的时候，这个时候费用就明显的增加，一年的平均花费差不多就是4万多人民币。因而我们国家每年因为慢性乙型肝炎或者因乙型肝炎病毒感染以后而发生的相关疾病，比如说肝硬化、肝癌，每年直接经济损失高达1123亿人民币，这个数目是非常触目惊心的了，那就是说乙型肝炎病毒的感染给我们的人民带来了严重的健康危害，而且直接造成了我们国家严重的经济损失。

　　感染乙型肝炎病毒以后，到底会出现一些什么情况，这个问题是大家非常关心的问题。从这里可以看到，一个乙型肝炎病毒急性感染的病人，如果是成年期感染，由于机体免疫功能比较健全，这个时候机体就有能力清除乙肝病毒，因此90%到95%的病人会清除病毒，并出现康复。而非常不幸的是，如果是在新生儿期感染乙肝病毒的话，这个时候由于机体的免疫功能不是非常的健全，对于乙型肝炎病毒没有识别能力，就不会清除它，所以有90%以上成为慢性乙型肝炎病毒的携带者。感染乙型肝炎病毒之后，有部分病人会逐渐进展成为慢性乙型肝炎，而这部分病人在5年内就会有12%到20%发展成为肝硬化。当然，如果在慢性乙型肝炎的阶段进行抗病毒治疗，使病毒复制处于很低的状态，使肝脏的损坏不至于进展的太快，大部分病人的病情可以处于一种比较稳定的状态。而进入到肝硬化以后，大概五年的时间，大约又有20%到23%的病人会出现肝硬化失代偿的阶段，这部分病人就有可能因为消化道大出血等一些并发症而走向死亡。其中也有6%到15%的病人在5年里进展为肝癌，可能会因为肝癌的种种并发症走向死亡。从感染病毒到进展为肝癌的整个病程一般需30年到50年的时间。

　　有一个资料统计，中国的肝硬化和肝癌的病人中，发现有80%到90%的病人有乙肝表面抗原的阳性，而表面抗原阳性就代表这个病人感染了乙肝病毒，因此乙型肝炎病毒的感染是我国的肝癌和肝硬化发生的一个非常重要的原因。所以在这里，我们可以看到，如果病人一旦发生肝硬化，5年的存活率大概是55%；而一旦发生肝癌的话，5年存活率只有5%。换句话说，当一个病人出现肝癌的时候，他5年的死亡率可以高达95%。肝癌的发病年龄约为55岁正负15岁，也就是40岁到60岁，这是93年的资料，应该说是很早的资料了。目前我们发现肝癌的年轻化是越来越明显，我曾经碰到一个肝癌的病人，是一个8岁的小孩。所以肝癌的年轻化是越来越明显，20几岁啊30几岁，是大有人在。所以由于乙型肝炎病毒的感染，最后有部分人会进展成肝硬化肝癌，对人们的健康带来非常大的危害，因而对于慢性乙型肝炎的治疗就格外的重要。

　　我们治疗慢性乙型肝炎的目标有两个。一个就是我们要达到的远期目标，那就是要预防肝硬化和肝癌的发生，延缓疾病的进展，延长病人的生命以及提高病人的生活质量；而近期的目标，也就是当前治疗的目标，就是抗病毒治疗。对于慢性乙型肝炎来讲，抗病毒治疗是一个非常重要而且关键的治疗措施。抗病毒治疗的目的是什么，我们要对病毒进行持续性的抑制，抑制的目的是什么？为了避免肝病的复发，减少病毒对于肝脏的损害，延长病人的生命。

　　刚才我们谈到抗病毒治疗是一个非常重要的手段，如果慢性乙型肝炎不进行抗病毒治疗，会怎么样？从这里可以看到，如果一个病人，他不进行抗病毒治疗，或者就是说任其自由的发展，这时我们就会看到由于病毒的持续复制导致机体免疫攻击受感染的肝细胞，可能会造成肝脏的一些严重损害，肝细胞的坏死，然后会出现肝功能的异常，这样周而复始，肝脏就会出现纤维化，部分病人进展为肝硬化、肝癌。如果对慢性乙型肝炎进行抗病毒治疗，可以维持对疾病的长期控制，疾病长期的控制表现在，第一是抑制病毒的复制，病人血清中乙肝病毒DNA水平反映了乙肝病毒在体内复制的情况，我们现在可以用比较灵敏的检测方法进行检测，那么检测不到说明病毒复制受到显著抑制。还有就是出现e抗原的血清转换，e抗原血清转换是什么意思呢？老百姓常说“大三阳”“小三阳”，“大三阳”主要是指病人e抗原阳性，而e抗体的阳性我们通俗的把它称为“小三阳”。e抗原的血清转化，是指e 抗原在血中消失，出现e抗体，也就是说这个病人从“大三阳”的表现转变为“小三阳”的表现。如果一个病人治疗前e抗原阳性，经过抗病毒治疗后变为e 抗体阳性，同时血清乙肝病毒DNA水平检测不到，就标志着这个病人病情得到有效控制，这个时候病人的消化功能，肝功能就可能恢复正常，肝损伤有可能出现一定的逆转，病情的进展就可能会延缓下来。这是我们需要的疾病得到长期控制的情况。当然，我们最希望慢性乙型肝炎得到根本的治愈。那治愈的表现是什么呢？病人的表面抗原出现血清转换，而我们都知道，现在我们说打乙肝疫苗还有有些病人感染以后自身产生的表面抗体，我们就认为它是一个保护性的抗体，我们说“两对半”，只有一个抗体是具有保护性的，那就是表面抗体。我们经常看乙肝两对半的第二项，病人有时候会问你，我三个抗体阳性，有没有问题，只要他第二项是阳性的话，那就是说病人已经建立起对乙肝病毒的抵抗能力。一旦产生这个保护性抗体一般标志着我们机体已经基本上将乙肝病毒从机体里面清除。当然这个时候乙型肝炎病毒cccDNA也会逐渐地耗竭。什么是cccDNA呢？cccDNA实际上就是闭合共价环状DNA的英文缩写，它存在于受感染的肝细胞核中，是病毒复制的模板。包括目前处于研发阶段的所有抗病毒药物对这个cccDNA都没有直接作用，不能把cccDNA清除，过早停药就会面临停药反跳的问题。所以目前需要通过长期坚持抗病毒治疗来维持对疾病的长期控制。

　　然而非常遗憾的是，虽然抗病毒治疗对于慢性乙肝应该说是非常重要而且是非常关键的一个治疗方法，遗憾的是到目前没有多少病人接受抗病毒治疗，不是说病人不愿意，相当部分原因是经济问题，长期抗病毒治疗的费用需要一定的经济承受能力。从这里可以看在韩国有31%的病人接受抗病毒治疗，在中国台湾有18%，在中国大陆只有19%，这个数字应该说是很低，尽管抗病毒是慢性乙肝治疗的关键，但是由于各种原因导致真正能够得到抗病毒治疗的病人比较少。所以抗病毒治疗需要我们共同的努力才能使它更加普及。

　　慢性乙肝不仅要治疗，更重要的是预防。慢性乙型肝炎最有效的预防手段就是乙肝疫苗的接种。如果一个人群进行乙肝疫苗的接种，就会使慢性乙肝的感染率明显降低。世界各国都非常重视乙肝疫苗免疫接种问题，2002年有141个国家进行乙肝疫苗的计划性免疫接种。我们中国也包括在内。我国在92年时，已经把接种乙肝疫苗纳入计划免疫，但是那个时候疫苗不是免费的。到了2002年的时候，疫苗免费了，但仍需要付手续费。一个疫苗全程是3针，立即打一针，一个月打一针，6个月打一针，付10块钱人民币，这个也不是很高。到了2005年的时候就全免费了，疫苗是免费的，手续费也免掉了。最近有一个资料的统计，在北京、上海、湖南、河南，把接种乙肝疫苗和没有接种乙肝疫苗的人分为两组，结果发现接种乙肝疫苗的这部分人只有1%的人表面抗原是阳性，就是感染了乙肝病毒，而没有接种乙肝疫苗的这部分人，有15.8%的人感染了乙肝病毒。这可以明显看到接种疫苗对乙型肝炎病毒的感染有一个良好的预防作用。

　　慢性乙型肝炎是一个进展性疾病，如果我们不对慢性乙型肝炎病人进行有效干预，可能会使病人的病情进展成肝硬化或者肝癌。如果对这些病人我们能够积极的开展抗病毒治疗的话，可能就会防止或延缓肝硬化的发生，这是非常好的。从另一个方面，我们要加强对新生儿以及高危人群，比如酒吧里面的一些性工作者，还有诊所一些牙医等等这些高危人群要进行乙肝疫苗的接种，目的是防止乙型肝炎病毒感染。我相信，通过对乙型肝炎的积极、正规地防治，我们最终能战胜这个顽疾。

　　谢谢！