成军：慢性乙肝的严峻挑战

p;

尊敬的媒体界的朋友们下午好！下面我介绍一下慢性乙型肝炎严峻的挑战。大家都知道慢性肝炎危害特别严重，治疗特别困难。到底是什么情况呢？我给大家介绍一下，慢性乙型肝炎是一个严峻的挑战。

这个是全世界慢性乙型肝炎流行强度的地域分布。根据表面抗原在整个人群中的阳性率分三个档次，高、中、低流行区。表面抗原阳性者占全部人口的2％以下的地区是低流行区，然后2％到7％为中度流行区，如果8％以上的话就是高流行区。全国平均表面抗原的阳性率是9.75％，所以比8％还要高，当然就是属于一个高流行区。在全世界估计有3.5亿慢性乙型肝炎的携带者，其中75％在亚洲。所以说慢性乙型肝炎是危机亚洲人生命的杀手之一。这是特别清楚的结论。

这个就是对全国不同地区表面抗原阳性率进行的比较，这个颜色都是大于8％，这个颜色是二到七之间。从颜色上可以分辨出来这些红色的地区表面抗原阳性率都在8％以上，都属于高流行区，在全国平均是9.75%，所以在我们国内有高一点，有低一点的，红颜色的都是比较高的地区。这是2002年的中国卫生统计年间中的资料。从传染病的控制当中中国前十位的传染病就是病毒性肝炎，结核病，伤寒等。从每年的死亡病例数来说，病毒性肝炎，然后是六十五万八千一百八十人。在这十种传染病中人数中是最多的是慢性乙型肝炎。所以在我们国内把慢性乙型肝炎所造成的影响为什么要特别重视，为什么特别说严重，这些数字就说明了这一切。这个是慢性乙型肝炎病毒感染以后的自然史，就是说受到病毒的感染以后没有经过正规的治疗，就是疾病自然发展转归的过程，如果在新生儿期就感染了乙型肝炎，大概是90％以上都可以变成慢性的病毒感染。这在我们国家是一个主要的传播途径。为什么我们这边的慢性病人比较多。但是如果在成年期的时候这个比例刚好翻过来，90％以上就是自动的清除病毒，只有10％形成慢性病毒。所以在这里特别要强调新生儿的乙肝疫苗的免疫预防，对表面抗原阳性的孕产妇要进行免疫阻断。乙肝病毒感染的时期跟变成慢性化的比例是相当大的。所以说在我们国家新生儿的免疫预防，特别是表面抗原阳性的母亲她一定要做非常正确的新生儿的免疫，然后能够最大程度地保护新生儿不得这个病，这是目前控制中国乙型肝炎病毒感染最主要的途径。但是很可惜，这一点宣传不是特别到位。哪次有机会跟新闻界的朋友们接触的话，我们都希望把这个消息传达给孕妇。得了这个病是非常难治的，但是预防的效果是很好的。如果感染了乙型肝炎，那么有一部分人进入了肝硬化，然后每五年有2％到3％变成肝癌，这是乙型肝炎的自然史。所以说乙型肝炎感染后会引起肝硬化，肝癌，造成相当比例的病人死亡。所以说这个过程是非常长，三十到五十年。如果在早期的阶段免疫预防，这是第一位的，首先要控制住不得病。但是得了以后在这么长的时间内就面临着抗病毒治疗的问题。

在中国的话肝硬化和肝癌病人中表面抗原的阳性率达到了80％到90％，所以说乙型肝炎病毒的感染是我们国家肝硬化和肝癌的主要的病因，这一点跟国外也是不一样的。国外肝炎肝癌有一部分有关系，有一部分没关系。但是在我们国家百分之八九十都是因为感染了乙肝病毒以后慢慢转化过去的。如果这个病人从慢性乙型肝炎进展到肝硬化和肝癌五年的生存率，这是五年的存活率，肝硬化是55％。但是如果把失代偿肝硬化单纯算的话五年的生存率只有14％。现在的情况是这样，就是在医患关系不是和谐的今天，有一部分家属说这个人才四十岁，我们花了几十万块钱结果到医院就治死了，我们要告你。这就是源于我们对疾病认识的不足。86％的失代偿期肝硬化病人在五年内会死于各种各样的并发症。如果我们在这一部分病人里面采取了正确的抗病毒治疗的措施，如果他适合抗病毒治疗，比方说他有活跃的病毒复制，有炎症，这时候我们要开始强调，然后通过抗病毒治疗来控制病毒的复制及疾病的进程。即使如此，这样的病人五年以上大部分肯定都要死掉。所以并不是说因为这个病人年轻，并不是说你花了几十万块钱，这个病人就不死。所以往往我们作为医生跟其他的人沟通这个数字要特别清楚。我们医生一定要把情况跟病人说清楚，就是我可以做我最大的努力，但是仍然一半以上的病人我是治不好的。肝癌生存率就更低了，这是平均发生的年龄，35到55岁。所以说肝硬化和肝癌病死率是相当高的。

这里面比较一下男性和女性，各个年龄段病死率。从性别上来看的话男性的病死率会比女性高一些。这里面因素就非常复杂了。因为表面抗原的阳性率性别之间是有差别的，但是我们在病房里面见到的病人绝大部分还都是男性，女性的患者稍微少一些。所以说女同志带病毒的不一定少很多，但是发病的很少。这个病死率的情况就更复杂了，是不是跟男同志的生活习惯，像喝酒，喝酒是非常厉害的，喝酒加上病毒，然后得肝硬化肝癌的机率显著提高。这是不同的年龄段性别肝硬化每十万人估算的病死率。这张图是肝癌的，情况特别类似，年龄稍微往后一点，但是男性比女性高。这是乙肝病毒相关的肝癌的病死率数。

另外一个就是医疗费用的问题，这也是在国外发表的一篇文章，调查的是国内的情况。原来在这个之前的数字我们都是估计，慢性乙肝病人，就是慢性乙型肝炎病毒感染相关的病人，大概全国是五百个亿，五百个亿这个数字说了很多年，但是这篇文章出来以后就把五百亿乘上二还多，一千一百二十二亿，整个就要花这么多钱。这是慢性乙肝的花费。所以说做医生也非常困难，经常老百姓抱怨看病难，看病贵，看病确实贵。但是现在慢慢希望单病种管理方面，就是设一个上限，其实这个上限也有问题，比方说每个病人的情况是不一样的，同样是肝硬化，他的并发症是不一样的。如果限制不能超过多少钱的话都是有问题的。

这一方面医疗费的问题我觉得全世界来说，应该从医疗保险这个制度上做的更好一些。去年我曾参加全国的医保药品目录的调整这么一个会议，在劳动社会保障部副部长的讲话中我才知道，我们国家医疗保险的人群只有一亿一千万人，这个数字的话不用说发达国家，就是在发展中国家也是偏低的。如果这一套系统不改变的话，光说医院怎么着，应该少收钱，或者是改变服务态度来解决这个问题是不行的。所以我总觉得医疗费的确是老百姓特别关注的一个问题，但是最终解决我还是觉得应该通过医疗保险这个系统。如果医疗保险只覆盖一千万人太少了。所以说得了这个病以后平均医疗费就这么多，一定要花这么多钱。所以家里要真是有这么一个病人的确是非常困难的。这个费用里面也影响到我们社会的公正性。为什么呢？现在大家都知道医疗费的问题也影响到就业，很多的因为表面抗原阳性就产生了就业的纠纷。当然在专家主持下我们对国家公务员的标准做了一些修改，然后提出来对这些病人要更加的关怀。但是我们跟一些企业的领导谈的时候，他们变的非常聪明，为什么呢？他们说我们不会公开地说这个人是澳抗阳性，因为现在工作找的话不是一个人要找工作，他会因为其他的因素会把这个人筛掉。这么多劳动力我们可以随便挑的时候我们为什么要找潜在的病人将来花我们很多钱呢，这是很难的问题。我们都在讲传播途径，乙肝歧视的问题，其实有很多深层次的问题。比方说这个企业，他如果对医疗保险做的非常好，你要去教育，或许还能管点用，如果目前在这样的状态下，传播途径不要对乙肝人进行歧视的话他是听不进去的，他要算这个帐，所以这里面很复杂。所以我们说医疗费的问题的确是很复杂的问题。

既然得了病以后这么难治，最终影响这么大，就要特别强调一下慢性乙肝预防的问题，预防的手段非常明确。就是接种疫苗，疫苗计划免疫可降低急性和慢性感染的发生率，同时降低未免疫人群的慢性HBV携带。2002年全世界有一百四十一个国家，这颜色的都进行了乙肝疫苗常规的预防。我们2002年计划免疫，也是免费的，但是手续费，像针管，像人工还是要收钱的。从今年六月一号开始全部免费了。这个疫苗的计划列入国家的计划免疫，中华医学会感染学分会做出了突出的贡献。2002年的时候疫苗就免费了，但是手续费还没免，到今年手续费全免了。这个过程是走过了这么一个实实在在的过程，效果是非常明显。比方说北京、上海，从92年开始到现在是05年，就是十三岁以下的儿童，因为北京和上海做计划免疫做的好。像十三岁以下的小孩表面抗原的阳性率已经降到了2％以下，这个比例已经进入低流行度人群了。这个年龄段肝癌的比例也显著下降。2004年有一个教授做了营养学的调查，因为很多的专家都希望再做一次病毒性肝炎的调查，但这个钱要花很多，所以一直做不了。去年有一个营养学的调查把这一批血拿来做了一些病毒指标的检测。就是说很明确，然后做过免疫预防的表面抗原阳性率下降了很多。很明确从来没打过疫苗的人还是10％左右。但是搞不清楚做没做，因为他不是专门为调查所做的，所以不清楚。不清楚的话就介于10％和20％之间。这样一步一步走过来也不是完全解决了。

比方说今年全部免费，我曾经跟广西的一些在基层的从事病毒性肝炎控制的医生交流，他们说这种全免费还不如收点钱，那时候更有积极性。比方说卫生防疫站也好，一些计划免疫的也好，当时他要是跑一跑，还有几块钱收入，收钱的时候他还有那么一点积极性。但是现在跑一趟明摆着一分钱没有的话这个积极性就受到影响。因为南方跟北方情况不太一样，北方是村庄大家住在一起。南方的话往往是山这边住了一户，山那边住了一户，如果去一家一分钱没有，连买水的钱都没有的话就失去了积极性。其实这是很复杂的，因为我们做每一件事情虽然是医学的事情它离不开社会的系统。所以当时我跟他们聊的时候，我说什么东西都免费了，将来只要通过宣传，让普通的老百姓完全认识到这个病就完全能解决问题，其实不是，这个社会问题太复杂。

如果预防失败了就产生了慢性乙型肝炎，还有一些肝硬化和肝癌。这时候我们怎么办呢？这是美国肝病学会和亚太肝病学会的乙肝治疗防治指南的共识。他们都把控制乙型肝炎的复制做了一个核心的措施。控制了病毒就是控制了炎症，就控制了病人向肝硬化、肝癌方向发展的趋势就受到阻断。我们现在中华医学会的感染病分会和肝病分会做了乙肝防治指南，在这里同样也特别强调了慢性乙型肝炎抗病毒指标核心的策略。在这个阶段里面如果进行抗病毒治疗能够长期控制病毒，然后维持HBV DNA阴性后，这时候在组织学上减少炎症，减缓慢性乙型肝炎病人向肝硬化的发展。这是我们近期的目标，也是做得到的目标。至于完全能够治愈就是说表面抗原的阴转。这一点我想治愈目前我们能够做得到的比例，特别想跟新闻界朋友们说清楚，因为这也是左右着我们医生和病人的感受。为什么大家都公认乙肝比较难治，因为它的期望值放到了一个不太切实可行的地位。如果一个病人得了高血压，得了糖尿病，医生会告诉他你得了糖尿病，没有任何可以彻底恢复的余地，只是慢慢慢慢一步一步往前走，有快有慢，控制好了可能这一辈子不太受疾病的影响，但是控制不好就会引起一系列的病发症。乙型肝炎病人不这么认为，我也不知道从什么时候开始我们的医生，我们的病人统统地把转阴这个目标放到追求的目标里，把它当成最终的目标。我想转阴这个词是我们病人感觉不好的万恶之源，现在我们不能把转阴这个问题当成我们追求的唯一的目标，目前是很难做得到的。如果我们脚踏实地，慢性病我们目前就是用最科学的方法控制住，不让它向前发展，减少疾病对机体带来的损伤，然后来保驾你完成你人生的各种奋斗的目标，提高你的生活质量，延长你的生存期。就这么一个目标。所以说我们的病人把治愈转阴这个词想的太多了，想的太多了你就感觉到不快乐，感觉到就会钻牛角尖，正规的医院做不了的就想一些歪门邪道。

我想关于治愈这个问题的话特别想跟大家交流一下，也不知道什么时候我们的医生和病人把转阴的问题当成我们毕生的追求目标，我们在医院也有，把房子卖掉的也有，有的农民把牛卖掉的也有。如果我们对目前治疗的目标有一个非常实际的，非常科学的定位的话我们的烦恼就会少一些，也不会显得我们传染科医生的治疗水平比其他内科的治疗水平低一些。我觉得是因为传染病是不同于其他的内科的疾病的，传染病的患者感受是不一样的。为什么这样说呢？他除了承受肌体的病痛之外他还承受着社会的压力。我们吃饭的时候在朋友一起的话经常会遇到，今天的酒不喝了，最近血糖有点不正确，最近血压不稳定，非常坦然。但是没有人会说我得了肝炎，今天就不喝了。这也有很多社会心理因素在里头。

虽然治疗的愿望非常非常迫切，但是我们公众对抗病毒治疗的这种认同的程度还是非常可怜的。两个学会最近对全国六个省市做了调查，三百多个人的样本。接受调查的中国台湾18％，韩国31％，中国19％。尽管我们这么多的学术会议，这么多的学术杂志强调慢性乙型肝炎病毒最关键的一步是抗病毒治疗，尽管如此还是只有19％的人曾经接受过抗病毒，其他的病人都没有接受过抗病毒治疗。所以说这个数字和这个情况也想跟媒体界的朋友们通通气，一定要宣传抗病毒治疗关键的治疗。很多人花很多的钱他都没走到点子上。所以说我们这个新的世纪我们还是有很多的难题了，慢性乙型肝炎是一个进展性的疾病，不及时抗病毒治疗，可发展成肝硬化和肝癌，如果到这种情况的话病死率很高，对整个家庭的影响是很大的。认识到这个情况以后我们就要把工作做到前面，应该对新生儿，还有高危人群的乙肝疫苗接种。现在阻断母婴传播有很好的手段，效果也很好。我们从92年、02年到今年的六月份走过了三个阶段，随着国家财力的不断增加，钱还是往这方面去花，但是一定要宣传到位。

前一段时间，因为我们正在进行保先教育，我们到河北的唐县去参观白求恩纪念馆。我们路过村庄的时候墙上有标语，就是对艾滋病的预防。当时我就想，我们乙肝疫苗的接种如果这么去宣传就好了。当然这不是我们当医生的能够做得到的，但是这方面是非常清楚的。目前我们进行的目标是什么呢？控制病毒，控制炎症，减少肝硬化肝癌发生的比率，延长他的生存期，提高生活质量，这就是我们的目标。然后无论是美国、亚太，没有一个国家和地区他们的专家共识把转阴当成目前的主要目标，所以说这一点我们主要的追求目标的定位也是特别特别重要的。

我对乙型肝炎病毒基本的情况就介绍这么多。谢谢大家！