劈离式肝移植：供体器官的未来使用方式

　　 德国汉堡Essen大学的Malago医师报告了劈离式肝移植的研究进展。

　　 劈离式肝移植技术

　　 因为很难找到大小相匹配的供体肝脏，对儿童和年轻人而言，移植器官匮乏的问题尤为严重。等待器官移植的儿童患者的病死率超过了20％。自80年代起，医务工作者开始使用各种新方法对解决这一问题进行尝试。这些方法包括减体积性肝移植，体外劈离式肝移植和原位劈离式肝移植等。

　　 1995年，德国Rogiers等第一次报告了原位劈离式肝移植，这种最初为取得活体供体移植器官设计的方法被应用于有心搏死亡供体。手术第一步：切开肝十二指肠韧带的左侧，供给肝Ⅳ段的肝动脉在绝大多数的病例中都被保留。手术第二步，将门静脉分离至分叉处，获取肝Ⅰ、Ⅳ段的段静脉1.5～3cm后横断。在镰状韧带的右缘行肝实质切除，在腔静脉旁分离肝左静脉。在手术结束后，动脉、门静脉分支和肝左静脉都被钳夹或切断。左半肝被立即冷冻，并在后台上用保存液冲洗。与体外劈离式肝移植相比，这种方法有几种优点：

　　 1. 由于手术只摘取肝的左侧段（肝Ⅱ、Ⅲ段），肝右叶保留了自身的血供，因此不会受到创伤和血液动力学的影响。

　　 2. 右肝移植相当于全肝移植，所以血管或胆道系统的并发症比较少见。

　　 3. 因为手术在有心搏供体原位进行，肝Ⅳ段的灌注情况在取肝时即能得到确定。

　　 4. 在取肝之前，可以在肝脏切面得到彻底止血。

　　 5. 更短时间的后台（back－table）准备使移植中心之间的器官共享成为可能。

　　 体外劈离式肝移植的一个重要问题是，与传统的肝移植手术相比，体外劈离式肝移植延长了冷缺血时间。一些移植中心已经成为了降低“后台缺血”的专家。但总体而言，这种冷缺血潜在性地导致了肝脏的主要功能紊乱或丧失。冷缺血也与更高的再移植率相关。未吻合胆管狭窄在冷缺血移植肝脏中更多出现。Howard等发现，冷缺血肝脏的排斥反应发生率更高。尽管部分冷缺血肝脏最初表现良好，但后桌准备期更长时间的温缺血阶段导致转氨酶升高和胆汁流量下降。有一项鼠模型试验显示，长时间的温缺血与肝移植后生存率下降相关。

　　 原位劈离式肝移植则具有解决以上问题的潜力，这种方式将右半肝的缺血时间控制在正常水平，并潜在性地将左半肝的缺血时间减至比正常时间还短。由于行原位劈离式肝移植的肝脏基础功能良好，所以医师可以将移植器官用于接受肝移植要承受更大风险的患者。因为肝脏的切面有灌注，使术者更容发现胆汁外漏，所以原位劈离式肝移植比体外劈离式肝移植有更低的胆道并发症发生率。肝Ⅱ、Ⅲ段的胆道在取肝过程中不被切除，而在肝圆韧带右侧被切断且只保留一根胆管。这种单一胆管的成形方法在61％的病例中皆适用，然而，在39％的病例中两根胆管必须吻合。

　　 选择原位劈离式肝移植供者不只是一个逻辑问题，同样要依靠供体血液动力学的稳定性，后者通过纠正电解质、利尿、改善通气和血液循环使供体器官达到良好的状态。这就不难解释为什么供体较年轻与移植物存活率较高相关。肝脏异常或解剖学不匹配的边缘供体往往被排除在外。

　　 劈离式肝移植展望

　　 移植器官来源的匮乏被视为肝移植进展的主要障碍，而且这种匮乏将逐渐加重。因此，劈离式肝移植技术和活体供体肝移植技术将在缓解肝脏供体匮乏的过程中起到重要的作用。

　　 当务之急是减少等待肾移植的儿童的数量。研究证明，正确地使用劈离式肝移植和活体供体肝移植能够降低接受移植手术的儿童的死亡率。然而，成年人的肝移植消耗了3/4的供体器官资源。尽管临床医师已经开始应用劈离式肝移植技术，但仍有很多的儿童在等待肝移植的过程中死去。在某些研究项目中，12％～15％的儿童在等待肝移植的过程中死去。对儿童肝移植受体联合使用活体肝脏移植和劈离式肝移植技术，可以使移植医师将功能更好的肝脏留给另外2例成年受体。

　　 在成人中施行劈离式肝移植已经成为现实，然而，这种技术仍然需要进一步推广。为成人提供劈离式肝移植仍然具有非常高的难度。特别对单一的移植机构而言，这是一个非常消耗资源的过程。应该通过鼓励发展调配项目以促进区域性的器官共享。只要医师遵守最低移植器官－身体重量－比例（GBWR）原则，术后肝脏功能下降的危险就会被降到最低。在某些情况下，移植器官在GBWR低于最低水平时，仍然具有正常功能，但这种情况下移植成功的机制尚不十分清楚。但可以肯定的是，这是一个多因素的过程，包括移植器官的质量、受者的健康状况、排斥反应的发生和小体积移植器官的高灌注状态。旨在有利于早期功能恢复、避免早期和晚期排斥反应以及减轻缺血或高灌注损伤的评估策略能够通过改善小体积异体移植器官的功能，进一步减少并发症的发生率。恰当地使用小体积肝脏器官，并非只由器官移植的解决方案决定。系统地使用成人的左半肝也使器官分配政策所应涉及的问题，比如为需要中、小体积肝脏移植的患者设立单独的移植等待名单。另外，政策制定部门应允许将这些重要的移植器官分配给最适于接受手术的患者，而不单单是“名单上的第一个”，这样就可以为开展劈离式肝移植起到推动作用。如果允许在适当的情况下使用，劈离式肝移植技术具有很大的潜力。

　　亚强摘自World J Surg 2002,26 ∶275 责任编辑 王亚强