生命在延续—肝移植指导

　　上海长征医院普外科 傅志仁 教授

　　 简 介

　　 当你被告知需要肝脏移植来治疗你的疾病时，你可能会有些焦虑。然而，器官移植是当前治疗肝、肾、心脏不可逆功能衰竭的最好方法。现在，全球每天有上百例严重疾患的病人通过器官移植而过上了舒适而有活力的生活。肝移植的成功率与首例移植相比已大大提高。20年前肝移植术后的一年存活率只有35%，现在绝大多数患者肝移植术后都能存活一年以上。随着免疫抑制治疗的发展，手术技术的改进，移植病人的术后存活率还会进一步提高。

　　 本手册旨在向你提供有关肝移植的医疗信息。你的许多问题在本书中可以找到答案，但如果你仍有疑问，请向有关医生咨询。你也可以从其他移植病人那里得到许多信息。我们也希望你能成为这方面的专家，这将有利于你的康复。

　　肝移植手术适应症

　　 一般来说，患有内、外科常规方法不能治愈的肝病，预计在短期内可能死亡，同时尚能耐受手术者，均适合作肝移植。主要适应症如下：

　　 1.良性终末期肝病：肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，继发性胆汁淤积性肝硬化，原发性胆汁淤积性肝硬化，慢性进行性肝炎，包括慢性活动性病毒性肝炎（乙肝﹑丙肝等），自身免疫慢性活动性肝炎和药物性肝炎。硬化性胆管炎、急性或亚急性肝功能衰竭、Budd-Chiari综合征、多囊肝、初次肝移植失活、严重的遍及两肝的肝内胆管结石、自身免疫性肝病、终末期肝硬变等。

　　2.肿瘤性疾病：巨大肝血管瘤、多发肝腺瘤、肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、肝血管内皮癌、平滑肌肉瘤、继发性肝癌(原发肿瘤已彻底根、半乳糖血症、尤其是内分泌肿瘤) 　 　

　　3.先天性、代谢性肝病： 先天性胆道闭塞、肝豆状核变性（Wilson病）、肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）、糖原累计综合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症等

　　•目前根据天津第一中心医院移植外科近2年的统计,病毒复发率为3%,病人生存率达到或超过国外同种疾病治疗的最高效果和最低复发率.

　　•因此,根据中国的肝炎大国现状,终末期肝硬变肝移植有极大的发展空间

　　肝脏移植治疗暴发性肝衰竭(肝坏死 )

　　•目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。换言之,肝移植将成为目前唯一有效地抢救这类病人的手段。

　　•单纯从存活率的计算结果来看，暴发性肝坏死的病人不如选择性病人高。因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得已要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。

　　•另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中大部分可以愈复，而且不会发展为慢性活动性肝炎。

　　•非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，近年明显提高约为80-90％。

　　•进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。约为40％。肝脏移植治疗肝癌

　　一、肝癌肝移植

　　（一）肝癌肝移植的适应证

　　意外性癌

　　纤维层状HCC

　　儿童肝胚细胞瘤

　　孤立性HCC（＜3cm）

　　早期肝癌位于特殊部位不能常规切除

　　肝功能不全不能手术

　　肝癌复发

　　肝癌并肝功能进行性衰竭

　　神经内分泌肿瘤的转移性肝癌I、Ⅱ期胆管细胞癌

　　（二）肝癌肝移植的禁忌证

　　1.有LN转移

　　2.血管侵犯

　　3.肝外远处转移

　　（三）肝移植术无疑是彻底根治肝癌的最佳治疗方案

　　①肝癌仍是肝移植的重要指征。临床选择病例对提高疗效有重大意义。多数主张肝癌应尽早施行OLT治疗。

　　②认为合并肝硬化的HCC行OLT的疗效较为满意。

　　③对进展期肝癌施行OLT者围手术期应配合化疗。

　　④小肝癌行手术切除与0LT术后三年生存率无明显区别，但5年生存率0LT 明显高于手术切除。

　　（四）可能改善肝癌肝移植疗效的措施

　　1.术前治疗：各种病人能耐受的肝癌治疗方法

　　2.术中治疗：

　　 术中化疗：ADM、CDDP等

　　3.术后治疗：

　　 a.术后小剂量化疗

　　 5-Fu前体药物：Xeloda、Furtulon

　　 b.其它药物

　　 干扰素、胸腺素、三苯氧胺、善得定

　　 c.凋亡诱导疗法与诱导分化疗法

　　 d.抗肿瘤血管生成疗法

　　 苏拉明、TNP-470

　　 e.复发的治疗

　　 ①局部疗法：放疗（骨转移等）

　　 微波固化

　　 经皮酒精或醋酸注射疗法

　　 介入疗法（肝内复发）

　　 ②全身疗法

　　 三苯氧胺、善得定（内分泌疗法）

　　（五）肝脏疾病

　　 肝脏有很强的再生能力，然而在某些情况下可造成肝脏不可逆的损伤。这些可能是因为遗传异常，酒精或药物摄入过量，肿瘤、病毒性肝炎、肝硬化，并且可以引发致命的并发症，例如出血、感染、有毒代谢产物的堆积。从这点来讲，只有肝移植才能挽救生命。

　　肝脏疾病的症状：

　　 肝脏疾病共同的症状是黄疸（眼和皮肤发黄），黄疸是由于胆汁在血液中含量升高造成的。

　　 其它的症状还有：

　　 *严重的搔痒

　　 *尿色加深

　　 *精神错乱、昏迷

　　 *呕血

　　 *皮下瘀斑及出血倾向

　　 *白陶土色便

　　 *腹水

　　（六）肝移植的准备工作

　　 当你需要行肝移植来治疗你的疾病时，医生会将你的名字和详细的资料输进等待移植的患者名单中，通常需4—6周，但主要还是取决于是否有合适的供体。你必须随时将你的行踪告知移植中心，以便及时与你取得联系。

　　 1.入院前准备

　　 如果你在入院前就能将一切准备妥当那是再好不过的，因为在术前是没有更多余的时间。

　　你需要准备以下物品：

　　 *睡衣

　　 *拖鞋

　　 *长袍

　　 *长袖、短袖、便鞋

　　 *洗漱用品（刮胡用具、牙刷等）

　　 *书、游戏机、随身听（只要你喜欢）

　　在你等待供体期间，你最好能去看看牙医，进行一次全面的检查，这样可以减少术后感染机率。

　　 2.术前准备

　　 你入院后，将对你进行一系列的检查，这是术前必须准备的，可以发现任何潜在感染。你将会接受胸片、心电图、血、尿等化验。护士会给你备皮。

　　手术前，手术医师和麻醉师会与你交待术中可能发生的危险，并请你在手术协议书上签字。

　　与此同时，你的血样将与供体血样进行组织配型，以进一步确定是否适合移植，这大概得用3—4小时。

　　 3.手术过程

　　 移植的外科技术经过25年的发展，已臻完善。在右上腹切口，摘除病肝，移植供肝。这听起来似乎很简单，但这通常得用6--18个小时。术中至少需要三个手术医师、两个助手、六个护士。摘除病肝需结扎4根大的血管以及胆管，植入供肝后，再逐一吻合。

　　术后

　　 术后初期，你将被送进重症监护室，并可能被接上呼吸机。如果你的病情稳定，通常在24—48小时内撤机。

　　 在监护室1—7天后，将送你到移植病房，你还得在那继续治疗2—4周。在此期间，会密切观察你是否有排斥症状，比如：发热、疼痛、黄疸、腹水、肝功下降等。你也要尽可能的下床活动，这是很必要的，因为这可以避免血栓形成。术后恢复还包括理疗和护理，当然你自身的努力更有助你尽早康复。

　　 4.随诊

　　 出院后的第一个月，你应一周一次或两次回移植医院复查，这是很有必要的。这可以监测你的病情，及时发现潜在的并发症。每次复查，都要仔细的查你的肝功，并检查有无感染，还要查你血中FK506或环孢素A(新山的明)的浓度，以便调整用药。药物剂量过大将导致过度免疫抑制，很小的感染都可能引发排斥反应。正因有感染和排斥的危险，你更应经常复查。

　　 你在医院期间得到悉心的照顾，但在你出院后，你更得费心做好院外护理。如果你遇到什么问题，医护人员会帮助你的。

　　 5.术后的护理

　　 手术切口的护理

　　 如果你感觉切口疼痛或发现切口有红肿、渗出，及时告诉你的医生。

　　 T形管的护理

　　 如果你留置有T形管，管周围的皮肤就有可能感染，你应该：

　　 *经常消毒管周围的皮肤

　　 *避免剧烈运动，以免皮肤损伤、T管脱失。

　　 监测体温

　　 当你自觉发热、寒冷、不适、或头痛时，及时测体温，这往往是排斥的早期表现。如果你的体温超过38oC持续一天以上，应尽快与医生联系，未经许可，不要自行用药。

　　血压和脉率

　　 护士会教你如何量血压，数脉率。你应该了解你的正常血压和脉率，这样有利及时发现异常通知医生。

　　 牙齿的护理

　　 你应有一把软的牙刷，这样不会损伤你的牙龈。餐后及时刷牙，用防腐水漱口。如果你有假牙，餐后更应仔细刷洗。

　　 对于每个人来说，有必要半年去看一次牙医，这可以避免感染或龋齿。在移植术后的半年里，除非你有严重的牙病，最好不要看牙。无论术后多长时间，你在治牙病前24小时和后48小时都应服用抗生素。这是很好的预防措施，你应向你的医生咨询如何用药。

　　 6.个人卫生

　　 为了减少感染的机会，保持个人卫生是很重要的。你必须做到：

　　*定期洗澡，最好是淋浴

　　*每日更换手巾和洗脸毛巾

　　*餐前便后洗手，用毛刷刷手

　　*经期的妇女及时更换纸巾，因为血是细菌理想的培养基。不要用妇女保健用品，因为里面的杀菌成分会破坏局部微环境而增加感染机率，定期用温性的肥皂和水冲洗就够了。

　　皮肤及毛发护理

　　 皮质激素(泼尼松)可以导致面、胸、肩及后背长粉刺。如果不好转，用温性的杀菌肥皂一天洗3次，每次必须把肥皂洗净，尽量别用化妆品涂覆粉刺，这会防碍它的脱落。如果粉刺较严重或感染，去看皮肤科医生。如果还是没有缓解，与你的移植医生联系。

　　多毛症

　　 免疫抑制剂的一个副作用就是多毛，这很令小孩和妇女头痛，但又不能不吃药。可以用脱毛膏或50%的过氧化氢漂色，用腊或电解的方法也可以脱去多余的毛发。如果毛发生长速度过快，与你的医生联系。

　　阳光

　　 太强的阳光对谁来说都是有害的。日光中的紫外线会使皮肤老化，晒伤或至皮肤癌。移植病人更是皮肤癌的高危人群，因为他们免疫力低下，没有能力修复晒伤的皮肤。用以下方法可以保护皮肤：

　　*避免在正午(10am—3pm)外出，这时的紫外线是最强的，尽可能在阴凉的地方。

　　*户外时，除了涂防晒霜，还要戴帽子，穿长袖和透气好的裤子。

　　*春夏季节，用防晒系数在15以上的防晒霜，要涂遍暴露的地方，特别是脸、颈和双手。

　　*在出汗或游泳之后，补涂防晒霜。

　　*切记在多云天气，日光也会伤害皮肤。从海面、沙滩、雪地、建筑物上反射回来的紫外线也会造成晒伤。

　　 因为移植病人的免疫力低下，即便是胎记也有可能恶变，如果你发现胎记的颜色改变或边界不清，及时告诉你的医生。

　　 7.移植后的生活

　　 回家

　　 移植后能回家是特别高兴的，但在头几个星期，伴随着焦虑和压力，你要认识到得花上几周才能逐渐恢复。你和你的家人要调整你们的生活与之相适应。如果能积极的，持之以恒的进行术后康复，是可以克服困难的。当最易出现问题的三个月过去后，大多肝移植病人都能充实的积极的生活。他们依然能正常的工作、组建家庭、生儿育女，在社会中扮演正常人的角色。

饮食与营养

长期的疾病和手术会消耗你的体力，在恢复过程中饮食也是很重要的。健康均衡的饮食会让你很快恢复。不幸的是据许多人自身的体验，服用激素能明显增强食欲。于是对许多人而言，体重增长过快是一个严重的老问题了。你需要的是低脂、低糖的饮食，这有助你控制体重和血糖。咨询营养师，制定食谱就能避免体重失衡了。

你的饮食应该包括：

*水果

*蔬菜

*全谷和面包

*低脂牛奶、奶制品和其它富含钙的食品

*瘦肉、鱼、家禽和其它含蛋白质的食物

其它建议：

*每天称体重

*不要在正餐之间加甜食，如果你感到饿，可以吃些水果、蔬菜(低热量)

*每天喝2升水，这有利于废物排泄。瓶装的矿泉水(低钠)、茶、牛奶、果汁等等都是有益的

*水果一定要洗、削皮

根茎类的蔬菜一定要削皮并熟食。用高压锅烹调是一种很好的方法，这样可以保留大量的维生素，又省时又省电。别吃生的蔬菜，比如莴苣等等。

*不要吃未经消毒或发霉的奶酪

*一次只买少量的奶制品，以确保你能在保质期内吃完

盐（钠）

激素会导致钠潴留，这会导致水潴留和血压升高。

你应该限制钠的摄入：

*烹调使用精盐

*烹调时少放盐

*避免油炸食品例如薯片

*别吃罐装食品（其中大都含有大量的盐）

锻炼

体育锻炼对机体或精神来说都是有积极意义的。据坚持锻炼的人介绍，这对他们各个方面都有积极的作用，他们精力充沛地投入工作、创业和社交中。有规律的锻炼也有助于你控制体重。

在长期卧床后，每日锻炼有助于强身健体。你的锻炼计划应是循序渐进的，这样你会获得很好的效果而不至于损伤机体。开始锻炼时，散步是一种很好的方法，但不要过度，当你觉得累时，及时休息。不久，你会发现身体渐渐好起来。你可以尝试其它锻炼，骑车、游泳、散步等有利你提高耐力，使你的肌肉更结实。情况好的话，术后三个月，你可以开始其它锻炼了，如打网球，慢跑。

在你开始锻炼之前，你一定要和你的医生联系，他们可以提供一些适合你的锻炼计划。

驾车

术后头四个星期，你最好别开车。

饮酒

建议你别喝含酒精的饮料，因为酒精在肝内代谢，可损害肝功。

抽烟

千万别抽烟！吸烟对每个人来说都是有害健康的。如果你需要帮助，可以求助于当地戒烟机构。

性生活

在术后几个月，性生活已恢复正常，只要你感觉好，可以有性生活。如果确信你的伴侣没有感染，比如感冒，流感等，可以亲吻。

免疫抑制剂能影响口服避孕药的效果，因此，不要药物避孕。宫内节育器，例如节育环，因为有感染的可能，也不赞成使用。避孕套是预防感染的最好措施，联合使用杀精剂可以确保避孕。放置阴道隔膜也较有效，许多女性鉴于此都向妇科医生咨询。

生育

很多人在移植后都做爸爸了，大多女性在术后还生育了健康的宝宝。女病人如果想建立家庭，可以与医生探讨。通常，你至少在一年后才能怀孕，当然，你的肾功必须良好，不患有对你和你的宝宝健康有害的疾病，你可以适当降低免疫抑制剂的剂量。

旅游

在大家看来，你可以环游世界，但建议你别去食物和水源短缺、卫生条件差的地方。通常你可以去北美，欧洲、日本、澳大利亚，但你在计划出游之前，与你的医生商讨一下。

在旅游中，你应按时服药。如果你的药丢失了或被偷了，记住你的药的不同名称。如果你出境旅游，让你的医生给你写一个移植简介，并注明你服用药物的剂量。

留下一个联系地址。如果你的医生可以提供你一个联系方法，你可以向他索取。

预防接种

你不应接受任何活疫苗或减活疫苗的预防接种，例如脊髓灰质炎糖丸，黄热病、结核菌素疫苗等。灭活疫苗还是可以接种的，你在接受任何预防接种前应和你的医生联系。

宠物和室内植物

因为宠物能增加感染的机会，所以一般不能养宠物。然而，对有的人来说,与宠物接触并照顾他们能促进康复。鱼类，爬行动物，蜘蛛和小的啮齿类动物引起的感染机会较小。狗也比较容易保持清洁。但别养猫，因为有传染弓形虫的危险，也不赞成养鸟，因为他们可以携带葡萄球菌。

如果你有宠物，避免接触它们的排泄物，清扫它们的窝和笼子时戴上手套，最好有人能替你做这些。别让宠物舔你的手和脸，如果舔了，及时用肥皂和水冲洗。保持宠物的用具的清洁，例如食盆，和你自己的用具一定要分开。别让宠物进你的卧室。

因为泥土中有致病的微生物，因此也不赞成你在室内放盆栽植物。水生植物还可以，但别放在厨房或卧室内。在移植术后的一年内，你别从事任何园内劳作，因为这样的感染机率很高。等以后情况渐渐好转，你可以从事一些轻的劳动，但你应尽量避免脏的工作，比如栽花、收集树叶等，工作时一定要戴手套。

室内卫生

你应该定期打扫卧室和厨房，特别是冰箱。不必用特殊的杀菌剂，普通的家用除垢剂或液体清洁剂就已经够了。

另外的房间也应定期打扫，定期换洗床单。

术后并发症:

每个经历了大手术的病人在术后都有可能出现术后并发症.在移植术后的病人在开始几周内也有可能出现某种并发症,你不要过于紧张。你的医生尽力降低其发生率的,如果真的发生了,他们会予以及时治疗的。

排斥反应

注意:绝大多数排斥反应及时发现后多能治愈。

移植后的第4—8周内,多数病人可能出现1—2次轻或中度排斥反应.。排斥反应开始可能没有明显的体症，但可能有细微的改变，如无法解释的低热和虚弱。你应警觉以下

几种排斥反应的体症和症状：

*疲劳

*轻微的腹部疼痛

*深黄色或橙色尿

*陶土色大便

排斥反应的治疗

通常肝活检可以证实排斥反应。如果你的排斥反应属中度或重度，则需要给与短期大剂量激素（激素冲击疗法）3天，一周后再次活检，以了解治疗效果。如果中度排斥反应仍然存在或进一步加重，甚至过一段时间后又发生排斥，你需要更强有力的免疫治疗，如OKT3。OKT3治疗一周后，活检检查排斥是否已抑制。抗淋巴细胞球蛋白（ATG）也会被用于治疗难治性排斥反应。由于有这些免疫抑制药物的应用，仅有很少的一部分人的排斥反应无法控制。

感染

抑制免疫反应抗排斥的同时，减弱了集体抗感染的能力，在术后的初期，你会发热，很容易感冒或流感

预防感染

我们的周围充满了细菌，限制与具有感染性的微生物接触有重要的意义。这里有一些简单的原则能使你和你的家庭减少感染的机会，并且无需改变你的生活方式。

*充分休息

*健康平衡的饮食

*坚持锻炼以及保持适当的体重

*在流感的季节，避免去人群密集的公共场所

*饭前便后洗手

*进行较脏工作时戴手套

*戒烟

感染的症状

有时感染是不可避免的，如果有以下情况，你必须及时与你的医生联系。

*体温超过38℃持续一天，特别是伴有寒战等不适

*腹泻，恶心，呕吐或无法解释的头痛

*疲劳，没食欲

*气短，排尿不畅，腹痛

*皮肤或眼睛颜色的改变，出现皮疹

*吞咽时伴有疼痛

你的医生会予及时治疗，以控制感染

肾功能异常

环孢素和FK506可引起部分病人的肾功能异常。肾功能的损害很容易通过血Bun　以及Cr测定而发现。环孢素和FK506的肾毒性可使这两种体内废物升高。在多数情况下这些副作用与剂量有关，并且随着剂量的减低，肾功可能恢复。肾功异常可能没有症状，但你的夜尿增多或感到持续疲劳时，应与你的医生联系。

糖尿病

糖尿病是指血糖水平异常升高。长期糖尿病可导致肾功能衰竭，失明，四肢感觉缺失。某些免疫抑制药物可引起糖尿病，如果你发现某些异常可及时向你的医生汇报：

*烦渴

*多尿

*视物模糊

*精神错乱

你可通过节食减轻体重，适当的体育锻炼减低血糖水平，口服抗糖尿病药或胰岛素治疗。如果糖尿病继续发展，需要接受专科治疗。

高血压

随着衰老，高血压和心脏病也越来越常见，某些药物的副作用也可以使你的血压升高。如果不予治疗，可使你的心脏衰弱，血管老化。因此，你应当通过治疗控制血压，也可能建议你服用利尿药增加尿量来减少体内多余的液体。

调整你的生活方式也会有力降低血压，你应当尽量低盐饮食，戒烟，适当锻炼，避免各种应激。

癌症

所有免疫抑制剂都可增加癌症发生的机会，特别是B 细胞淋巴瘤。然而，这种接受免疫抑制治疗发生癌症的机率小于３％。移植病人患皮肤癌的机率较高，应当避免过多的日光照射。

神经系统并发症

环孢素和FK506可引起睡眠紊乱，如失眠，梦魇，多梦，你可能容易感到精神过敏，情绪波动。有些病人发现回忆或注意力集中困难，你可能注意到有手颤或手足感觉异常。这些可能会在手术后很快出现，通常随着剂量的减少而减轻。

心理问题

外表的改变可以影响部分病人，特别是妇女和儿童，也可能害怕生活不想从前，甚至在家庭中也变得敏感。你的家人和同伴难以了解你的心理。相互沟通有利于帮助你和你家庭适应新的生活，为你以后的工作，生活，学习创造良好的环境。你应和你的医生一同去解决这些问题。

生活质量

移植异体的肝脏于体内，并不能与汽车换个马达相提并论。你必须适应新的生活，如每天服药，定期回医院常规检查。然而，绝大多数病人认为，生活质量比移植前好得多。