肝纤维化肝硬化诊疗的问题与对策

作者 上海中医药大学肝病研究所 刘平教授

　　肝纤维化的无创诊断技术新进展
　　
　　目前，广大研究者正在努力探索肝纤维化的无创诊断技术，例如瞬时弹性成像技术已经越来越完善，其探头由原先的M号到现在的XL号，这样的改进可以减少不同体型患者的误差。进一步研究发现，该技术对脾脏硬度的测定也可以较好地反映门静脉高压情况。由于肝纤维化的发生发展是一个动态的过程，故其检测不仅应包括其纤维化程度，也应包括肝脏功能的检测。此外，肝纤维化可能会进展为门静脉高压。而现阶段，比较成熟的门静脉高压的检测手段是肝静脉压梯度测定，然而此项检测是有创性的，因此其临床应用受到限制。肝脏储备功能动态评估方法如吲哚氰绿（indo cyanine green,ICG）试验，对注入体内的ICG浓度进行实时分析，快速定量检测肝脏储备功能，协助临床选择治疗方式和确立治疗方案。可早期警示肝功能不全或隐匿性肝病，肝硬化诊断、病情轻重程度的评估及判断预后，动态评估治疗效果，评估用药安全性和有效性；ICG- R15（注射后15min血中滞留率）可有效评估代偿期肝硬化患者的门静脉高压和食管静脉曲张。因此，从发展趋势来看，该技术在临床推广应用的时机已基本成熟，在临床中该技术也值得进一步研究推广应用。
　　
　　无创诊断技术对不同病因导致的肝纤维化的应用价值
　　
　　就目前的研究成果看，这个问题的答案是肯定的。肝脏无创性诊断技术对不同病因导致的肝纤维化都有一定的诊断价值。但是，由于不同病因所致的肝纤维化之间是有一定区别的，需要根据疾病的种类来采集足够大的肝纤维化样本进行研究，并对其测定阈值进行相应的校正，这样有利于我们对不同病因引起的肝纤维化进行准确评价。总的来说，无创诊断技术基本上适用于所有范围的肝纤维化诊断。
　　
　　中草药在治疗肝纤维化中面临的挑战
　　
　　从目前肝纤维化的治疗研究进展来看，中草药治疗是很好的发展机遇。目前的病因研究和治疗证实了肝纤维化是可逆转的病变，并且对其疗效评价有一套较为公认的评价标准。在中国，中草药抗肝纤维化已有几千年的历史，并且临床实践研究也表明，中药对逆转肝纤维化具有一定的效果。目前中药治疗肝纤维的困难在于：难以实现大规模、多中心的临床研究，因为证明中医药治疗具有效果的前提一定是有可靠的临床研究资料。近年来，该领域的研究前景是良好的，成果也逐渐被广泛认可。未来我们研究的重点应加强中药自身研究、各种不同中成药之间的对照研究、以及是否在西药病因治疗的基础上进一步提高抗肝纤维化疗效等，而完成这些研究的关键在于临床研究的质量控制以及药物的质量控制。
　　
　　中草药以及抗病毒治疗肝纤维化的优劣性
　　
　　这是一个非常好的话题。当前的问题是如何在治疗慢性乙型肝炎、肝硬化等疾病中发挥我们祖国传统医学的特色以及体现中西医结合的优势。目前，临床研究表明西药在逆转肝纤维化方面有一定成效，对于失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗也可以改善其肝功能。鉴于中药在抗炎方面有明确的疗效，并且在肝纤维化结缔组织代谢方面也有一定的作用，因此，在抗病毒治疗的基础上结合中药应该能发挥更好的临床效果。
　　
　　肝纤维化治疗疗效的评价方法
　　
　　目前肝纤维化治疗疗效评价的金指标是肝组织活检，由于其临床局限性不能够广泛的开展。今年6月美国肝脏病协会就肝纤维化治疗疗效的讨论结果已显示：除了组织学活检以外，影像学、实验室检查、检测肝静脉压、瞬时弹性成像等技术全面客观的评价治疗效果是比较可行的，重要的问题是加强这些技术规范的制定及其质量的控制。