肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血防治策略

作者：北京大学第一医院感染疾病科邵翠萍 徐小元

肝硬化患者门脉系统血流受阻可导致门静脉及其属支血管内静力压升高，并伴有侧支循环形成，主要表现为腹水、脾大、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血等。其中，食管胃静脉曲张破裂出血的病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。治疗食管胃静脉曲张破裂出血的目的是：① 一级预防食管胃静脉曲张出血；② 控制急性食管胃静脉曲张破裂出血(AVB)；③ 二级预防食管胃静脉曲张破裂再次出血；④ 改善肝功能储备。

一级预防

根据肝硬化食管胃静脉曲张程度及出血风险的不同，一级预防措施也有所不同。

目前，仍主要采用非选择性β受体阻滞剂预防静脉曲张首次破裂出血，内镜皮圈套扎（EBL）也可用于一级预防；但不建议用硝酸酯类药物（无论单用或与β受体阻滞剂联用）、分流术或硬化疗法进行一级预防。

根据静脉曲张程度作如下建议。

1. 无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂不能阻止静脉曲张进展，反而可能带来诸多的副作用，因此，不建议此类患者使用这类药物。

2. 对轻度静脉曲张且出血风险较大者（Child B/C级或内镜下红色征阳性），建议采用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血。普萘洛尔和纳多洛尔是最常使用的药物，初始口服剂量分别为10 mg/d bid和20 mg/d qd，逐渐加量至最大耐受剂量，或者使心率降至55次/分左右。

3. 对于中、重度静脉曲张且出血风险较大患者（Child B/C级或内镜下红色征阳性），可采用非选择性β受体阻滞剂或EBL预防首次静脉曲张出血；出血风险不大者（Child A级，无红色征）建议使用非选择性β受体阻滞剂，对这类药物有禁忌证或不能耐受者也可考虑采用EBL治疗。肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防还包括定期内镜随访：① 无静脉曲张的代偿期肝硬化患者应每2～3年接受1次胃镜检查；② 轻度（小）静脉曲张者应每1～2年接受1次胃镜检查；③ 失代偿期肝硬化患者应每年接受1次胃镜检查。

二级预防

二级预防在首次静脉曲张破裂出血1周后开始进行。

药物预防 非选择性β受体阻滞剂可降低出血复发率，提高生存率。

此外，硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）药物可以与非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）联合用于二级预防。

药物联合内镜治疗 内镜治疗比药物治疗更能有效减小再出血的发生风险，但与之相关的食管溃疡等副作用也更为常见。与单用内镜治疗相比，β受体阻滞剂与EBL或硬化疗法联合治疗，更能有效降低静脉曲张出血的复发率，并可显著降低死亡率。EBL与药物联合治疗还可以有效降低对药物无应答患者的出血复发率。此外，EBL预防再出血的效果优于硬化疗法，而且副作用更少。

目前，非选择性β受体阻滞剂联合EBL是预防食管胃静脉曲张破裂再出血的首选措施。

二级预防复发后的补救措施 目前，再出血治疗后复发的标准措施是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或分流术。使用覆膜支架的TIPS可进一步改善治疗效果。

AVB治疗

目前，AVB的首选治疗措施为药物治疗（特利加压素、生长抑素以及预防性使用抗生素）。特利加压素是对AVB疗效比较可靠的新药。此外，AVB治疗还包括内镜治疗、TIPS以及经静脉曲张血管逆行栓塞术（B-RTO）等。

药物治疗

特利加压素 近年来诸多临床研究显示，特利加压素治疗AVB，可有效降低肝静脉压力梯度（HVPG）、控制出血和改善患者预后。特利加压素的推荐剂量为起始2 mg，q4h；出血停止后可改为1 mg，bid；一般维持治疗5天，以预防早期再出血。
生长抑素 能显著提高出血的控制率。与血管加压素相比，其副作用更少、更轻。
生长抑素可以有效预防内镜治疗后HVPG升高，从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素治疗AVB的常用剂量为250 μg/h，持续静脉输注。
抗生素 发生食管胃静脉曲张破裂出血时，常存在胃黏膜和食管黏膜的炎性水肿，因此预防性使用抗生素（喹诺酮类或头孢类）可有助于止血，并减小早期再出血及感染风险，提高患者生存率。

非药物治疗

内镜治疗 近年来，临床医师在使用内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血时，已变得越来越慎重、也越来越理性。目前，国际上已不建议将内镜治疗作为AVB的首选疗法。与单纯的内镜治疗相比，药物联合EBL可以提高止血的成功率。

TIPS 对于AVB治疗无效的低危患者（HVPG≤20 mmHg、肝功能为Child A级或无内镜下活动性出血的Child B级患者），常规剂量的药物治疗便可有效控制急性出血；对于AVB治疗无效的高危患者（HVPG＞20 mmHg、肝功能为Child C级或有内镜下活动性出血的Child B级患者），在可行的情况下，使用较大剂量的生长抑素（500 μg/h）或早期应用TIPS可有效止血，并提高止血成功率。

B-RTO 可阻断门脉高压时自发形成的门腔静脉侧支循环，从而增加肝脏的血流灌注，使肝脏血流增加、改善肝功能、缓解肝性脑病，对肝硬化引起的顽固性腹水也有明显的治疗作用。对于存在门静脉血栓、肝性脑病的患者，B-RTO的疗效优于TIPS。最新的研究显示，对于伴有胃静脉曲张的门脉高压上消化道出血患者，B-RTO已成为替代TIPS的良好介入治疗手段。

其他 气囊压迫止血可有效控制出血，但出血复发率高，因此多用于药物治疗无效的病例，或作为内镜治疗前的过渡手段。