如何早期发现和防治肝硬化？

　　如何早期发现肝硬化？

　　在日常生活中，我们偶尔会遇到或听说以下的不幸：某位病友平时健康状态很好，饮食起居和日常工作状态良好，然而某一天，他却因为肝病发作而一病不起，甚至走上不归路……何以一个健康的硬汉会因一场肝病而倒下？这是我们常常疑惑之处！

　　在医学上，肝病医生常常形容肝脏是一个“沉默的器官”，其“沉默”在于肝脏也在默默地承受病毒的侵袭和破坏：一批肝脏细胞（肝脏的最小成员）被破坏，又一批新生的肝脏细胞补充肝脏的新鲜血液，但现实中，新生的肝脏细胞常常不足以弥补被破坏的肝脏，没有新生肝脏细胞补充的肝脏损害常常被肝脏纤维（我们形象地称之为肝脏的“疤痕”）取代，这种不正常的肝纤维化的长期发展便形成了肝硬化。尽管有了肝硬化，但由于肝脏具有强大的代偿功能（相当于“储备力量”），有了硬化成分的肝脏不断地动用其“储备力量”，因而表现出肝脏“坚强”的一面，病人可以没有任何症状，有能力完成日常工作及正常饮食起居，此时的病人尽管有肝硬化存在，当表面上一切正常，我们称为“代偿性肝硬化”（俗称“早期肝硬化”）；当肝硬化比例发展到相当程度，“储备力量”被耗竭，肝脏终于不再“坚强”，也不再“沉默”，这时候的病人可以出现食欲差、不思饮食、疲乏无力等表现，甚至出现呕吐、皮肤发黄、眼黄及腹水等表现，少数病人尚可出现吐血、排黑便、不清醒等严重病情。一旦肝脏不再“坚强”、不再“沉默”，肝病的控制也就成为医疗中处理棘手的问题，临床中出现“人财两空”的现象也就不足为奇。

　　如果能在肝硬化早期及时发现病情，从而通过有效的抗病毒治疗抑制肝脏破坏、阻止肝脏纤维化继续发展，肝硬化程度便可得到有效控制，这些肝硬化病人可以被限制在代偿期肝硬化、甚至部分病人肝硬化病情被逆转消除，仍然可以象正常人一样正常地工作、生活，生活质量基本不受影响。而病情一旦发展为失代偿肝硬化，其结局将大不一样：尽管部分病人可通过控制病毒等治疗而使病情获得改善，但生活质量大大降低；少数病人尽管通过治疗，病情仍无法控制；此外，仍然有相当比例的病人会发展为肝癌。

　　由此看出，及时、尽早发现肝硬化对肝病病人有效治疗病情、改善生活质量至关重要。那么，如何早期发现肝硬化呢？

　　首先，要对自身进行病情回顾，评估是否有肝硬化风险。目前认为，有以下因素的病人较容易发展为肝硬化：男性、年龄40岁以上、乙肝病毒基因C型、乙肝病毒阳性的“小三阳”、乙肝病毒DNA高于10000拷贝/mL的年龄30岁以上乙肝病人，此外，经常大量饮酒可以加快肝硬化发生。因此，有上述危险因素的乙肝病友都应进行肝硬化筛查，尤其是哪些没有定期检查（指每3－6个月检查肝功能）的病友，如果偶尔检查即发现肝功能异常，必须接受详细检查以排除肝硬化可能性。

　　迄今为止，肝脏穿刺活检（简称“肝穿”）仍然是早期发现肝硬化的可靠手段，尽管肝活检也会遗漏少数的肝硬化，但仍然是准确性最好的检查手段。通过肝活检，可以尽早发现肝硬化及存在肝硬化发展趋势的重度肝脏纤维化。但肝活检是有创损伤检查，一些病友心存疑虑、担心，不愿肝穿，是否有其他的无创伤检查手段早期发现肝硬化呢？

　　B超是肝病诊疗中的常规检查方法，简单、方便。但遗憾的是，B超发现肝硬化的比例很低。我们的一项临床研究表明，B超检查只能发现约50％左右的肝硬化，而且有些B超检查还存在误诊现象，另外有约50％的早期肝硬化B超检查无法发现。一般而言，如果B超检查发现肝脏以下描述，应注意肝硬化可能性：①“包膜不光滑，或包膜呈锯齿状”，②肝脏“回声分布不（欠）均匀，血管走形不清晰、狭窄、扭曲”，③肝内“低回声光团、结节样低回声”，④脾大。

　　然而，由于B超筛选早期肝硬化的能力仍差强人意，以典型的肝硬化B超表现诊断，仍将有近一半的肝硬化漏诊，是否有其他的无损伤检查手段早期发现肝硬化呢？

　　在近年，欧洲、亚洲流行另一种早期发现肝硬化的无损伤检查仪器，目前这种仪器暂称之为“FibroScan p;Ograve;”。在欧洲，这一仪器的应用始于本世纪初，目前我国已引进该仪器应用的肝纤维化及早期肝硬化检查，全国各地医院也将逐渐推广该仪器的应用。根据法国、香港及国内的多家医院联合研究结果，如果FibroScanÒ检查的肝脏弹性值（也有称为“肝脏硬度”）在18KPa以上，基本上可以确认存在早期（代偿期）肝硬化，当肝脏弹性值在11KPa以下时，没有肝硬化的可能性高达99％，而肝脏弹性值在11－18KPa的病人（约占30％）则需要进一步肝穿检查确认。

　　在实际医疗实践中，肝病病友可以首先进行FibroScanÒ检查筛选，如果肝脏弹性值高于18KPa，则建议进行抗病毒治疗，以期尽快控制肝病病情发展，以免病情加重；如果肝脏弹性值在10KPa以下，则可定期监测病情；而肝脏弹性值处于10－18KPa的肝病病人，则是肝硬化筛查的重点对象，可以进一步进行B超检查，如果B超检查存在肝硬化表现，则应按早期肝硬化处理，如果B超检查无肝硬化表现，则只能求助于肝穿！

　　尊敬的病友，至此，您是否对于如何早期发现肝硬化已经心中有数？简单地说，如果您是一个肝病病友，有下列情况之一，您应当进行FibroScanÒ检查，根据检查结果决定是否进一步B超检查，必要时接受肝穿检查：①您是乙肝HBsAg阳性的40岁以上男性；②您感染的是乙肝病毒基因C型；③您目前是乙肝“小三阳”、但HBV DNA高于10000拷贝/mL；④您乙肝阳性，经常大量饮酒；⑤您是乙肝病毒携带者，但从未定期检查肝功能（指每3－6个月检查），偶尔检查即发现肝功能异常。

　　为了您的肝脏免遭不可逆转的损害，请您切记！切记！

　　如何防治肝变硬？

　　肝硬化在我国属于多发病，是一种或几种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性、坏死，出现纤维组织弥漫性增生，破坏正常肝小叶结构和血管形成，形成再生结节，经过几年甚至几十年的发展，肝脏逐渐发生变形，质地变硬，形成肝硬化。在导致肝硬化的病因中，大多数为慢性肝炎，少数是酗酒和慢性血吸虫病所致，个别病例与遗传、代谢性疾病有关；需要强调的是。肝癌的发生除了上述病因以外，食物中的黄曲霉素污染也是重要病因，饮水污染也是可能原因。 那么，肝硬化是否可以防治呢？答案是肯定的。早期肝硬化经过积极防治，可以逆转或不再进展，但晚期将严重影响患者生活质量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。

　　首先，病因预防是首要，必须针对肝硬化发生的根本病因采取相应治疗措施，才能有效预防肝硬化发展。

　　慢性乙肝和丙肝是肝硬化发生的主要病因，因而必须积极治疗慢性乙肝和丙肝。但由于目前无治疗特效药物，且并非所有的乙肝和丙肝都会导致肝硬化、肝癌，只有约2%的慢性乙肝感染会发生肝硬化，肝硬化病人中只有3%~10%会发生肝癌，而丙肝发展至肝硬化一般需要20年。因而，在决定病因治疗（即抗病毒治疗）之前，必须预测病因治疗的有效性。对于预计抗病毒治疗效果不佳的患者，有必要进一步评价肝硬化发展的危险性，目前可靠的评价措施是肝活检，此外，我科已开展的FibroScan肝纤维化扫描可帮助医生对肝纤维化程度作出初步判断，使大部分病友免除肝活检；对肝活检证实存在重度肝纤维化或FibroScan提示早期肝硬化的病人，不论抗病毒治疗效果如何，必须坚持长期抗病毒治疗，以期防止肝硬化发生或控制肝硬化发展；对于预计抗病毒治疗效果较好的病人，应积极采取抗病毒治疗措施。

　　目前证实有效的抗病毒治疗药物包括a干扰素及核苷（酸）类似物，包括拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力、代丁、名正、久乐、阿甘定等）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏），这些药物各有特点，病人使用需个体化。此外，已经明确干扰素治疗可以降低肝炎导致的肝癌发生率，核苷类药物长期治疗也可降低肝癌发生率。

　　需要强调，核苷（酸）类药物治疗必须在专业医师指导下进行，切不可自行服药和自行停药，否则可能造成严重后果

　　需要指出，目前抗病毒治疗对乙肝病毒携带者（即肝功能检查正常）无效，且这类人群肝硬化及肝癌发生率极低，因而不建议抗病毒治疗，但必须定期监测肝功能状态，一般要求每3~6个月检查肝功能，以便及时发现肝炎活动；切不可偏信广告，盲目治疗，既劳民，又伤财！

　　长期大量饮酒也是肝硬化发生的主要原因，尤其是慢性肝炎病人，因而防治肝硬化必须做到坚决、彻底戒酒。

　　其次，定期体检对预防肝硬化发生也是至关重要的。

　　由于大多数肝炎没有明显的临床症状，必须通过检查才能发现肝炎活动；反复肝炎活动、久治不愈的的病人还必须定期超声波检查或其他肝硬化指标检查，一旦发现肝硬化迹象，需进一步检查，必要时肝活检明确。

　　第三，关于药物治疗肝硬化。

　　我国中医中药在抗肝纤维化、肝硬化方面有丰富的经验，这些中药对抗纤维化治疗起到一定作用，但切不可以中药治疗替代抗病毒治疗，否则可能贻误病情治疗。坚持中西医结合，发挥彼此优势，不失为防治肝硬化之良策。2009-12-18

陈永鹏简介：

单位：南方医科大学南方医院
科室：感染内科
职称：副主任医师
擅长：乙肝、丙肝、肝硬化、脂肪肝
简介： 男，广东惠来人，医学博士，广东省肝脏病学会肝炎专业委员会委员。

1993年7月毕业于第一军医大学临床医学六年制本科专业。 1993年7月至今一直在南方医科大学（原第一军医大学）南方医院从事感染性疾病医、教、研工作；擅长慢性乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治疗及脂肪肝饮食、运动疗法，擅长肝纤维化、肝硬化诊断、治疗，在肝硬化诊治方面有丰富临床经验。近5年负责完成替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定等七项国际多中心药物临床试验，对上述核苷（酸）类药物治疗乙型肝炎及耐药处理有丰富经验。 研究方向：肝纤维化、肝硬化无创诊断，发表论文30篇，主持完成广东省科技厅科技计划项目“多指标联合无创诊断乙肝肝硬化临床研究”，相关研究结果发表于国际SCI期刊，并先后在2008年亚太地区肝病年会及2009年欧洲肝病年会作壁报展示；近2年与国内其他5家医院联合完成中国肝炎防治基金重点课题“FibroScan无创评价慢性乙型肝炎肝纤维化及肝硬化程度”。