肝硬化及其并发症的诊断与治疗

第三军医大学感染病研究所 王宇明 王小红 陈嵩

在本届年会上,肝硬化及其并发症的诊断和治疗亦为受到关注的热点之一。

诊 断

肝纤维化和肝硬化的无创诊断一直是肝病学界关注的问题。Fibroscan(FS)系统检测肝脏的硬度(LSM),Fibrotest(FT)和FibroMax(FM)系统检测肝纤维化和脂肪变指标,是近期推出的评价肝纤维化和肝硬化的无创性检查方法。

法国Munteann采用LSM、FM+FT系统分析809例慢性肝病患者,包括349例慢性丙肝患者,177例慢性乙肝患者,58例人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)、乙肝病毒(HBV)或丁肝病毒(HDV)重叠感染者,129例非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者,以及96例其他肝病患者。

结果显示,FS不适用于对肋间隙狭窄、肥胖及腹水患者的肝脏检测。FM系统(781/809例)的适用性显著优于LSM系统(688/809例),所有病例的LSM中位数为6.5 kPa,平均诊断符合率为(82%±28%)。

法国Bureau采用FS系统检测150例丙型肝炎和酒精性肝硬化患者的肝脏硬度,并测定门静脉系统压力梯度(PPG)。结果显示,肝脏硬度和凝血酶原指数与门脉高压(PPG>10 mmHg)相关,92%肝脏硬度为23 kPa的患者,具有门脉高压的相关临床表现。Bureau认为,检测到的肝脏硬度是肝硬化门脉高压的预测指标。

治 疗

抗病毒治疗

意大利Lavarone等的研究中,采用拉米夫定(LAM)单药或与阿德福韦(ADV)联合治疗HBeAg阴性的肝硬化患者。在6年的随访期间,10%的患者发生了食管静脉曲张。尽管在病毒学发生临床突破后,仍然对治疗保持持续应答。治疗70个月后,仅2名患者进展到F1期。

37例存在食管静脉曲张的患者中,11%的患者在发生肝细胞癌(HCC)后食管曲张恶化,43%患者食管静脉曲张缩小,43%的患者食管静脉曲张保持无进展,仅1例患者因HCC发生消化道出血。结果显示,食管静脉曲张的年发生率和进展率分别为1.7%和2.5%,LAM或LAM耐药后加用ADV可以显著降低HBeAg阴性肝硬化患者食管静脉曲张的发生和进展。

Erhardt等报告了一项多中心、随机、前瞻性研究,观察了小剂量聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2b[0.35~1 μg/(kg·周)]治疗3年,预防肝硬化并发症的情况。研究纳入慢性丙型肝炎患者88例,组织学诊断均为肝硬化(CP评分为5~7分),且对抗病毒治疗无应答。受试者被随机分为低剂量PEG-IFNα-2b治疗组[0.35~1μg/(kg·周)]和对照组。患者的平均随访时间是(17±11)个月。

Kaplan-Meier分析显示PEG-IFNα-2b治疗可显著降低患者肝细胞癌的发病率。对照组发生HCC6例,而治疗组未发生HCC。同时,肝性脑病、腹水和食道静脉曲张出血的进展也显著减缓。这项中期分析提示,PEG-IFNα-2b的长期治疗能降低慢性丙型肝炎肝硬化的HCC发病率,减少其他并发症的发生。

并发症治疗

Budd-Chiari综合征是导致肝衰竭和门脉高压的常见疾病,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已被用于该病的治疗,但远期疗效尚不清楚。意大利学者采用TIPS治疗124例患者,其中73例伴有顽固性腹水,27例肝衰竭,12例消化道出血,12例伴有门脉高压相关症状。

随访3年的结果显示,16例死亡。1年内未行肝移植者占88%,5年内未行肝移植者占74%。TIPS术后1年内死亡或行肝移植的预测因素,包括年龄、血清胆红素和国际标准化比率(INR)。研究者建立了TIPS术后1年内死亡或行肝移植的评分公式,即年龄×0.08+血清胆红素×0.16+INR×0.63,当应用该公式计算的评分>7时,患者预后差或需行肝移植治疗。

肝肾综合征(HRS)是临床上非常棘手的一种肝硬化并发症。意大利Alessandra等观察43例HRS患者,随机分为2组,即单独静脉滴注白蛋白[1 (g/kg·日)]20例,和联合静脉滴注特利加压素(terlipressin,1~2 mg/4h)23例。HRS缓解时停止治疗,疗程最长为15日。结果显示,白蛋白组2例(10.0%)和特利加压素/白蛋白组9例(40.9%)的HRS缓解。两组患者均未出现心肌及小肠缺血等不良反应。

丙型肝炎肝硬化伴脾功能亢进可引起全血细胞减少,特别是血小板减少,使患者不能耐受PEG- IFN治疗。西班牙Barcena对18例丙型肝炎肝硬化脾功能亢进患者,行部分脾动脉栓塞术后,全血细胞减少明显改善,并能耐受PEG-IFN治疗,持续病毒应答(SVR)率可达33%。