学习关幼波临证经验：肝硬化及腹水治疗

2005.05.19 3版 中医专刊 编辑：祁芳

肝硬化治疗思路与体会　　北京中医医院肝病科副主任医师齐京

　　我是在1997年全国名老中医药专家经验继承工作中正式拜师中医名家、肝病泰斗关幼波，成为其国家级弟子的。多年跟师临床学习过程中，关幼波老师言传身教悉心点拨，自己好学多问勤于临床实践，不断总结提高，掌握了关老突出气血，倡导“十纲辨证”，重视痰瘀学说、络病学说的学术思想精髓及遣方用药的习惯方法、治疗肝病和疑难杂病的经验，使自己在中医理论、临床治疗及科学研究上得到极大的提高。慢性肝炎治疗是关老的临床特长，主攻专题，他对肝硬化的治疗效果更为显著。通过跟师学习，临床实践及研究的逐步深入，我对肝硬化的治疗思路有了新的体会。

　　关老认为慢性肝炎肝硬化病在血分，基本病机为正虚邪恋，气虚血滞。正虚以脾气亏虚贯穿于整个病程始终，扶正着重强调补益脾气，以恢复气血生化之源；邪恋为湿热未净，痰瘀互结，祛邪要活血化痰解毒。我们总结关老学术思想经验，结合临床实践体会，确立以益气活血解毒化痰为基本立法，以生黄芪30g，黄精10g，白芍10g，夏枯草10g，橘红10g，草河车15g，小蓟20g，泽兰20g为基本组方，立题对慢性丙型肝炎肝硬化进行了临床科研观察。结果表明可明显改善临床症状，提高生活质量，恢复肝脏功能，显著缓解肝纤维化程度。之后，进行了二甲基亚硝胺诱导的大鼠肝纤维化预防和治疗作用的动物实验研究。结果提示预防性及治疗性服用益气解毒活血化痰方均能抑制胶原增生，抑制肝纤维化的形成和发展。研究取得的结论证明以益气活血解毒化痰为基本疗法治疗肝硬化的有效性，科学地验证了关老从气血辨证，痰瘀学说及络病思想来探讨慢性肝炎肝硬化病因病机，确立治疗法则的正确性。

　　在临床实践，研究总结，不断提高的过程中，我对慢性病毒性肝炎辨证施治的认识和体会逐步深入完善，疗效在前人的基础上得到进一步提高，形成了自己独到的见解，从络病学说的普遍性及肝病与肝络关系的特殊性提出从络病理论的角度来探讨慢性肝炎肝硬化的病因病机。认为慢性肝病邪毒由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，留恋于络中是肝脏络病的基础。痰瘀日久化毒损伤肝络，肝络失司，气血津液不能输布贯通，肝体失养，久渐枯萎、变硬，形成早期肝纤维化，最终发展成肝硬化。肝络的虚、瘀、痰、毒既是慢性肝炎肝硬化共同的病因病机，也是基本病理变化的结果，由此确定其基本治疗原则为扶正活血解毒化痰通络。气是络脉发挥其内络脏腑，外联肢节，贯通表里上下，环流气血津液，渗灌脏腑组织功能的原动力，络虚扶正重点在益气，常重用生黄芪；病位在肝络，痰瘀毒阻滞，祛邪侧重血分以通络，常用活血凉血，化痰散结，利湿解毒的药物，配少量全虫或蜈蚣、鸡血藤等通络。临症抓主证，常以益气养血、健脾疏肝、滋补肝肾、健脾补肾、益气活血化痰、清热利湿解毒，软坚散结等治法灵活变通。在目前中医临床对慢性肝炎肝硬化疗效有待于进一步不断提高的状态下，我们从络病理论来探讨其病因病机来指导治疗，寻找共性，探求治疗的新的切入点，有效地提高了临床疗效。

　　扶正为主治疗肝硬化腹水　　关继波

　　肝硬化腹水属于中医学的臌证。历代方书中有“水盅”，“蛊胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等称谓。《金匮要略》水血病篇则称之为“石水”、“肝水”。此病非风水、皮水可比，治疗比较困难。家父关幼波临床治疗此病甚多，疗效比较满意。结合其经验，经我个人临床实践，有以下一些粗浅体会：

　　此病初患之时，多因湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃，湿热困于中洲，以致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀，肝脾相互影响，病情日趋深化。痰血瘀阻，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦阻塞，最终形成肝硬化腹水的结局。此病长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误。久病则气血大伤，身体自虚。故肝硬化腹水病人以虚证为多，虚实挟杂，后期已有正不抗邪之势。病人有痰血瘀阻，腹水等邪实的一面，又有气血大亏，脾失运化等正虚的一面，正虚为本，邪实为标。家父认为：治疗此病不能以单纯治疗腹水为目的，而应以扶正为主，在中焦下功夫，邪正兼顾，全面考虑，方可奏效。至于“舟车丸”等逐水之法，虽有驱邪之功，也有伤正之弊。此类方药，与利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不啻扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水清后旋即复起，愈攻愈烈。对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而扶正调理，而正气大虚之病人，已如风中残烛，岌岌可危，救恐不及，又安能雪上加霜呢？

　　治水如此，化瘀亦然。气为血帅，血为气母，气旺血生，气帅血行。恶血久蓄，正气大伤，血失其帅，焉能自行？况且肝硬化一病乃痰血胶凝所成。脾虚不运，痰湿恣生，如不补气扶正，健脾化痰，而单纯寄希望于活血药物，则会往返徒劳，难以收效。故化瘀一法应先补气养血，健脾化痰，而以平和之品行血即可。这叫做见水不治水，见血不治血，气旺中洲运，无形胜有形。即以无形之气而胜有形之水、血。

　　基于上述观点，家父临床常用的基本方药是：生芪、当归、白芍、白术、茯苓、杏仁、橘红、木瓜、赤芍、泽兰、丹参、藕节、茵陈、车前子、香附、腹皮、生姜。此方包括了补气养血扶正，健脾利湿化痰，行气活血祛痰等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。方中之药性力求平和，无峻猛之品，立意在于“疏其血气，令其条达，而致和平”。

　　然而，治疗肝硬化腹水一病，非一方一药所能胜任。临床运用，贵在灵活权变。如尚有湿热仍炽，伴有黄疸、舌苔厚腻者，则应先治其标，方中可去生芪，易茵陈为君，再伍以清热利湿解毒之品，俟湿热退后再扶其正。但在清理湿热当中，仍不能离开活血化痰之品。

　　经治疗腹水顺利消退后，因患病日久损及下焦肾经者，就应以取中下焦之法，滋补肝肾，健脾和胃，调理气血，以巩固疗效。如还有残毒余热未净者，仍可用清解，以除后患。

　　对于A/G倒置者，家父在治疗后期于方中加用阿胶、鹿角胶、龟板胶及河车大造丸等血肉有情之品，不但能改善A/G比值，更有恢复肝功能之效。

　　软坚药物，家父常选用生牡蛎、炙别甲、鸡内金、藕节、桃仁、红花等。至于三梭、莪术、水蛭、虻虫等药，家父常弃而不用，虑其破血伤正，能促使肝脏进一步硬化，且有消化道静脉出血之虞。

　　总之，治疗肝硬化腹水一病，应着眼于人之整体，时时顾其仅存之正气，以扶正调理为主，切莫拾标遗正，猛浪从之。