门静脉分流术引发的思考

2004.04.21 6版 医生论坛·纵横 刘平

　　慢性肝炎、肝硬化患者在我国发病率很高，而肝硬化门静脉高压症引起的上消化道出血往往是危及患者生命的罪魁祸首，因此通过手术进行门静脉分流是肝胆外科十分关注的领域。近年来，我们已接诊了多例因前期手术处理不当引起肝脏功能恶化的患者，这引起了我们的重视。

　　过度分流面临的问题

　　一位35岁的男性患者，3年前因门静脉高压症伴食管胃底静脉曲张，接受了肠系膜上静脉下腔静脉人工血管架桥分流术。1年前，患者感到体力逐渐下降，出现腹水、双下肢水肿等症状，化验检查显示血清白蛋白水平较术前有明显降低。近2个月又发生肝昏迷，进食鸡蛋等可诱发嗜睡、意识不清等症状。1个月前患者来我院。医生检查发现，他的肝脏功能较3年前明显恶化，影像学检查见肝脏较前明显萎缩，门静脉的血流速度显著降低，门静脉对肝脏的灌注已明显不足。
　　像上述病例在我国不是个别情况，而是较为普遍的现象。这些患者有一个共同的规律，即因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症，接受了不同形式的分流术治疗，肝脏功能在术后3～5年内呈快速恶化趋势，直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。上述患者在接受过度分流3年后被及时地纠正，肝功下滑的趋势得到控制，实属幸运。而相当多的患者由于门静脉血流速度明显变慢，门静脉内形成血栓，将其完全堵死，使得后续治疗极为困难。

　　重新认识门静脉高压分流手术

　　上述悲剧的最主要原因是医生错用了分流术。我们知道，门静脉是营养肝脏不可或缺的管道，其内血流所载负的各种营养物质是肝脏维持正常功能的重要条件。肝硬化时，肝内的血管通道阻力随之增加，门静脉的血流通过肝脏受阻，这时，机体就会通过一系列反射性机制让门静脉的压力明显升高，以保证门静脉的血“顺利”进入肝脏并营
养它。所以，肝硬化时门静脉压力的升高是机体维持门静脉灌注硬化肝脏的重要代偿机制，尽管它能够引起食管胃底静脉曲张、上消化道出血等严重问题，但门静脉高压症的出发点是好的，也是必要的。在对病人施治的过程中，医生在积极治疗门静脉高压的并发症的同时，还应尽量维持门静脉的适度压力，以保证门静脉对肝脏的有效灌注，切不可盲目地应用分流术，去治疗门静脉高压症的“高”。“高”治没了，门静脉对肝脏的血液灌注也将锐减，血流消失，血栓形成，肝脏功能的恶化也就不可避免了。
　　在肝病外科学界有这样一个经典的说法：过度的分流只能让患者悲剧的发展换一个形式。这句话道出了外科治疗肝硬化门静脉高压症的正确原则，从断流术着手，慎用分流术，切忌过度分流。

　　分流术后定期监测

　　我们结合多年来救治同类患者的临床经验，认为患者肝脏功能急剧恶化与门静脉系统血液被过度地分流走，导致肝脏的血液灌注不足有关。因此果断地为该患者实施了手术，将患者3年前的分流通道关闭，恢复门静脉血的正常肝脏通道，并将与消化道出血有关的血管一一结扎。术后患者肝昏迷症状消失，肝脏功能明显改善。
　　在此，我们强调，曾接受过分流术的患者，应定期门诊随访，对分流口的情况进行监测，如出现过度分流，应及时到肝胆外科请专家会诊，及时纠正。

北京铁路总医院普外科主任医师孙文兵