肝癌介入治疗的有关问题及处理

文章编号：1007-3418(2002)03-0216-01

罗鹏飞、陈晓明、符力教授
（广州，广东省人民医院肿瘤科）
中图分类号:R512.6;R735.7 文献标识码:A

肝细胞肝癌（简称肝癌）的介入治疗已得到广泛应用，并取得显著成效。我们结合本科10余年3500例肝癌介入治疗的经验，对某些特殊问题作一回顾和探讨，以期进一步提高肝癌介入治疗水平。
1. 肝癌合并门静脉癌栓及其处理: 文献报道，肝癌合并门静脉癌栓的发生率高达20%～60%。过去一度认为门静脉癌栓系肝癌经导管动脉化疗栓塞（tran-scatheter arterial chemoembolization，TACE）的禁忌证，现在比较普遍认为，只有在门静脉主干完全栓塞而又无明显侧支循环形成时才属肝癌栓塞化疗的禁忌证。不过，肝癌合并门静脉癌栓时，预后是非常差的。Nishimura等研究报道，在没有门静脉癌栓形成时，肝癌栓塞化疗后的1、2、3、4、5年生存率分别为74%、47%、29%、18%和10%；门静脉分支癌栓时1、2、3、4、5年生存率分别为41%、18%、12%、8%和6%；门静脉主干癌栓时分别为20%、6%、3%、3%和0%。对门静脉癌栓处理可分为两个方面：(1)直接栓塞治疗：血管造影发现门静脉癌栓主要仍为肝动脉供血，而栓塞治疗后的CT扫描证实，癌栓内有碘油沉积。因此，采用微导管经肝动脉选择插管行TACE是可行的，可在一定程度上使癌栓缩小甚至消失。(2)姑息性治疗：我们曾试行用经颈静脉肝内门体分流术的方法行门静脉主干癌栓摘取术，或直接行经颈静脉肝内门体分流术治疗，或经皮经肝穿刺门静脉放置支架以再通门静脉。通过以上处理，患者门静脉压力显著下降，腹水明显减少或消失。
2. 肝癌合并动静脉瘘及其处理：肝癌合并动静脉瘘很常见，动静脉瘘的出现严重影响了肝癌TACE的疗效，并加重了门静脉高压和肝功能损害。肝癌合并动静脉瘘可分为两种情况，一是肝动脉肝静脉瘘，另一是肝动脉门静脉瘘。肝动脉数字减影成像可以清晰地显示两种动静脉瘘的发生部位，分流程度。如发现为肝动脉肝静脉瘘，应采用经皮无水乙醇注射的方法，于瘘口附近行多点、多次注射无水乙醇消融，闭塞瘘口，然后再行TACE。如发现为肝动脉门静脉瘘，应使用微导管行超选择插管越过动静脉瘘瘘口，先行病灶TACE，尽量使病灶完全充盈碘油抗癌乳剂，然后再退管至瘘口附近，用带毛钢圈和（或）无水乙醇栓塞瘘口。我们按上述方法先后分别对50例肝动脉肝静脉瘘患者和26例肝动脉门静脉瘘患者进行了处理，结果发现碘油化疗药均能较好地沉积于病灶内，前者避免或减少了碘油从肝静脉返流至肺引起肺梗死，后者则显著降低了门静脉高压，表现为患者上消化道出血停止，腹水减少或消失。
3. 肝癌合并柏查氏综合征及其处理：肝癌合并柏查氏综合征并不少见，国内外有文献报道其发生率高达30%～47%。肝癌并发柏查氏综合征的原因主要有４种：(1)肿瘤机械性压迫；(2)肿瘤直接侵蚀静脉；(3)癌栓形成；(4)继发性血栓形成。柏查氏综合征以下腔静脉受累为主，少数累及肝静脉，下腔静脉可呈部分或完全狭窄，临床上表现为尿少、腹水和下半身浮肿，患者可在数天内因肝肾功能衰竭而死亡。对于此类患者，用下腔静脉支架置入术是迅速解除梗阻的有效方法，支架植入后再对原发肿瘤采取进一步的治疗。对于有癌栓形成者，还可通过肝动脉造影了解癌栓有无供血，如有染色可利用微导管进一步超选择后行碘油化疗栓塞，可达到使癌栓缩小甚至消失的目的。支架置入还可避免发生癌栓、血栓脱落引起肺梗塞的危险。
4. 肝癌合并胆汁瘤及其处理：肝癌合并胆汁瘤往往发生于肝癌介入治疗后，由于TACE和（或）经皮局部消融术的理化作用导致肿瘤或相应区域内胆管坏死，胆汁外溢并包裹形成假性囊肿。国外报道其发生率为0.9%，我们的资料为3.1%。胆汁瘤早期无明显症状，增大到一定程度可压迫胆管引起梗阻性黄疸，胆汁瘤如继发感染可引起类似肝脓肿的症状。诊断上主要依据CT，表现为病灶旁出现一个或多个囊状或柱状低密度灶，边界清晰或不清，CT值早期20～30HU，此后逐步变低至水样密度。经皮穿刺胆汁瘤造影，显示其与胆管不相通，但加大压力注射可显示其与胆道之间相连的瘘道。在处理上，如无临床症状，可以内科消炎利胆为主或不予处理；如有临床症状，则应经皮置管引流。有人于引流同时注入纤维蛋白凝血因子，我们于引流数天后注入无水乙醇硬化，发现可使囊腔逐步缩小或消失。
5. 肝癌介入治疗后合并肝脓肿及其处理：其发生率各家报道不一，日本学者高桥睦正报道为3.3%，Reed等报道为2.6%，我们的资料则为1.4%。TACE后肿瘤的液化性坏死是脓肿形成的基础，在此基础上有肠道细菌经胆道回流至肝或介入操作带进的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖便形成脓肿。国外文献报道脓液培养均为梭状芽胞杆菌，我院7例培养2例为藤黄球菌，2例为黄杆菌属，1例为弗劳地菌，1例为白色念珠菌，1例为大肠杆菌。TACE后肝脓肿形成的主要临床表现为发热，高达39.5℃～41℃，时间超过2周，呈驰张热，同时伴有不同程度的肝区疼痛，因此，TACE后如有不明原因的持续长时间高热伴肝区疼痛，应想到脓肿形成，需即时行肝脏B超或CT检查。一旦发现肝脓肿形成，即应行经皮肝穿置管脓肿引流，并用抗生素盐水冲洗脓腔，以后根据细菌培养结果及时应用敏感抗生素。如果脓液引流通畅，感染控制， 则有利于癌肿的进一步治疗；否则，将导致败血症、腹膜炎，全身衰竭而死亡。

文章编号：1007-3418(2002)03-0216-01
射频消融联合局部化疗治疗特殊部位肝脏肿瘤
田伏洲、陈涛教授
（成都军区总医院全军普通外科中心）
中图分类号:R512.6;R735.7 文献标识码:A

射频消融（radiofrequency ab-lation，RFA）在我国推广已有三年，临床实践证明本疗法具有创伤小、痛苦轻，易于反复多次治疗，对小肝癌疗效不亚于手术切除等优点。对于部分肿瘤位置特殊的患者，直接进行射频治疗易损伤胆管或重要血管，对于此种情况，采用联合局部热化疗的方法治疗可望取得较好的疗效。
RFA联合局部化疗治疗特殊部位肝脏肿瘤的适应证：因肿瘤位置特殊而不适于进行手术切除及单纯射频治疗危险较大者。这些特殊位置包括：(1)左肝和（或）右肝巨大肿瘤，其内缘紧贴肝门胆管及门静脉；(2)肝中叶Ⅳ、Ⅴ段肿瘤，其下缘紧贴左右肝管分叉处并有胆管受压表现；(3)肿瘤位于两支主要肝静脉之间紧贴静脉壁；(4)肿瘤位于第二肝门处紧贴腔静脉，射频针易损伤腔静脉；(5)Ⅰ段即尾状叶肿瘤，肿瘤前方靠近门静脉，后方靠近腔静脉；(6)肿瘤一侧靠近胆囊壁，单纯射频治疗易导致胆囊穿孔。
RFA联合局部化疗治疗特殊部位肝脏肿瘤的治疗方法：治疗前先以B超定位，选取最佳穿刺点，局部麻醉后以22G穿刺针在B超引导下定位穿刺至肿瘤底部与周围重要结构交界处边缘缓慢推注化疗药物，阿霉素20mg及丝裂霉素8～20mg。注药过程中调整穿刺针位置及方向，以尽量使肿瘤外围生发层有化疗药物均匀浸润。注药完毕后将穿刺点皮肤作一1mm小口，避免RFA治疗过程中皮肤灼伤。以B超引导，将LeVeen针式电极定位穿刺至肿瘤并展开后开始RFA治疗。对直径小于3.5cm的肿瘤，可将电极置入肿瘤中心部位一次完成治疗；对于较大的肿瘤，右肝占位以肋间隙为分层标志，左肝以一定的层间距，均从边缘起，将肿瘤分层“切割”治疗。层内用放射状穿刺或多点穿刺，由深部起治疗，渐向浅部退针，每一治疗点间距、针道间距及层间距不超过3cm，以保证覆盖全部治疗区域无遗漏。如此反复进行至拟治疗区域全部消融。治疗时RF起始能量为30W，每隔2min上调10W，最高至90W，其治疗中心温度可达90～110℃，作用范围直径约4～5cm。持续治疗后组织发生凝固性坏死，阻抗升高，功率则自动降低。阻抗升至最高后功率降至最低，说明组织已彻底固化消融。在治疗过程中采用B超实时监测治疗区域组织变化，凝固坏死后的组织由于水分气化产生大量微气泡，在超声表现为极强回声，后方可伴有声影，以B超极强回声团作为治疗区域的范围估计指征。
特殊部位肝脏肿瘤患者，在RFA治疗前局部注射化疗药物，一方面可以利用注射入肿瘤组织内的液体作为介质将热量向远处传递以扩大治疗范围，这与有些研究者利用注射生理盐水作为导热介质避免组织炭化扩大治疗范围的原理是一样的。另一方面，由于加热后细胞膜流动性及通透性的变化，肿瘤细胞对化疗药物的摄取增加，可延长药物在肿瘤组织内的滞留时间，并增加肿瘤对化疗药物的敏感性，可以有效增强化疗药物对肿瘤外围增生活跃的生发层细胞的细胞毒作用，从而达到改善疗效的作用，同时可以减少化疗药物的用量，减少其不良反应。此外，丝裂霉素可以阻止热耐受现象的发生，而阿霉素能够使大量细胞停滞于对热最敏感的S期，从而发挥了对热疗的增效作用。RFA治疗的并发症有出血、胸腔积液、膈肌损伤、肠瘘等，少数发生一过性转氨酶升高、轻度黄疸、少量腹水，经保守治疗后缓解，仅一例发生术后漏胆，经置管引流后治愈。因此我们认为，在有经验的B超医师配合下进行RFA联合局部热化疗是完全有效的。RFA联合局部热化疗对患者损伤小，疗效确切，患者更易耐受，适应证广，是一种近期疗效较好的完全有效的肝癌微创治疗方法，特别对于特殊位置的肝脏肿瘤更有其优越性，对其远期疗效还需做进一步的观察。

收稿日期：2002-04-01
本文编辑：何亚玲