慢性肝病和门静脉高压症的临床进展

　　复旦大学附属中山医院 　　　　

　　在本届亚太地区消化疾病周中肝病的研究和专题报告占有很大的比例，400多篇研究摘要中有关肝病的文章占1/3，在这些文章中涉及慢性肝炎、肝癌、肝移植的论文占较大比例，有关肝纤维化、肝硬化和门脉高压症的文章并不多，现结合一些专题讲座摘要如下：

　　顽固性腹水和肝肾综合征

　　　　1.顽固性腹水

　　泰国Chutaputti指出目前已接受的关于顽固性腹水(RA)的治疗包括：

　　　◆ 大量放腹水并补充白蛋白(LVP)；

　　　◆ 经颈静脉肝内门体分流(TIPS)；

　　　◆ 腹膜腔-静脉分流；

　　　◆ 肝移植。

　　上述第一种方法在放腹水>5 L后补充6-8 g/L白蛋白，但如放腹水<5 L，可以用代血浆代替白蛋白扩容以节约费用。

　　已有14项研究包括358例肝硬化RA病人入选(53% Child B，43% Child C)，TIPS明显地降低了门脉压力(从29.4降至21.8 mmHg)，其中69％病人治疗后腹水消失或不再需要LVP，98％病人治疗后仍需要利尿剂，但剂量减少，46％发生肝性脑病，内科治疗有效。支架无功能发生率8%-27％，虽然TIPS可以缓解RA病人症状，但一年生存率仍十分差，因此TIPS治疗顽固性腹水对于准备做肝移植病人是一种可选择的方法。

　　用Leveen管进行腹膜腔-静脉分流已有30多年，虽然其效果同LVP，但副作用较多，管腔阻塞率1年内高达50％。因此仅推荐用于有多次腹腔手术(做LVP不安全)或病人不愿多次入院做LVP以及不准备做肝移植的病人。

　　　　2.肝肾综合征

　　自发性细菌性腹膜炎(SBP)病人第一天用白蛋白1.5 g/kg，以后3天1 g/kg可减少肝肾综合征(HRS)发生率。如有HRS，内科处理包括用Ornipressin 2 u/h加白蛋白1 g/kg，以后维持20-60 g/d，共15天，8例HRS病人均显示肾功能明显改善，但3例由于缺血性并发症停用。特利加压素加或不加白蛋白也显示出相同作用。目前还需要大样本临床试验来证实，不过有一点即提示HRS是可以用药物逆转的。TIPS显示约75％病人可改进肾功能，与不做TIPS比生存期有改善。HRS病人做肝移植后常需要术后血透并比无HRS病人医院死亡率增加，但长期存活率仍较好，3年达60％，轻度低于无HRS者。

　　肝硬化门脉高压合并食管静脉出血

　　由于肝硬化合并上消化道出血死亡率仍居高不下，对于消化内科和外科医师来讲仍是一项挑战。许多因素认为与其高死亡率有关：门脉压力太高引起的大量出血、较差的肝脏代偿功能、凝血机制障碍、合并肝细胞肝癌等。由于大量出血的常见原因是胃食管静脉破裂，因此复苏、纠正凝血因子障碍、内镜治疗以及其他的干预措施常需同时进行。临床随机对照试验显示用生长抑素类药物与内镜治疗联合应用在控制急性食管静脉出血时效果最好，由于药物副作用小，在怀疑由于食管静脉破裂引起出血者中越早使用越好。因为可暂时控制活动性出血，并使内镜治疗容易成功，奥曲肽由于其半衰期较长在一些很难静脉维持点滴的急症病人中较方便使用。

　　为了明确诊断出血部位以利有效治疗，诊断性内镜检查越早进行越好。

　　对于大出血病人，内镜检查前应该补充血容量，并保持气道通畅。香港中文大学钟尚志教授介绍了他的经验：在活动性大出血病人，大量血积在胃底与贲门，使内镜视野模糊不清，此时应尽可能将积在胃底的血吸干净。可以让病人靠起来一些，使积留在食管和胃底的血由于重力往下流，这样才有机会看清出血点。有时可以让病人向右侧睡以看清胃底。大多数情况下，特别是用了生长抑素类药物，内镜检查时出血已经停止。如果经过仔细检查，除见到曲张静脉外不能找到其他可引起出血的病变如溃疡、食管贲门粘膜撕裂，此时也可认为出血原因是由曲张静脉破裂出血引起。

　　目前荟萃分析资料提示在控制急性出血方面硬化剂注射是有效的，但并发症较多。在内镜检查时如活动性出血已停止，可以行内镜下圈套，其疗效相同，副作用小。如果是胃静脉曲张出血应该用组织粘合剂并于注射0.5 ml后，注入碘油将针尖中的粘合剂推入曲张静脉内。由于注射粘合剂有引起溃疡、出血、肺血管及冠状动脉、脑血管栓塞的可能性，因此仅用于以止血为主要目的的肝癌病人胃静脉出血。

　　如果内镜止血失败或再出血，可应用三腔管压迫止血，一般仅胃囊充气，暂时止血后第二天带着放掉气的三腔管去做内镜下治疗。

　　预防再出血可用b阻滞剂(荟萃分析肯定其对预防第一次出血和再出血均有效)。

　　内镜下注射硬化剂及圈套均可预防再出血，圈套法因为没有引起食管壁明显纤维化以及对食管周围侧枝血管与连接曲张静脉的交通支起作用，因此圈套后易复发，如圈套加注射硬化剂则效果可能更好些。

　　一项荟萃分析包括11个随机对照试验(RCT)共821病人，提示TIPS可预防再出血，但费用较高，并有较高肝性脑病发生率，1/3病人需要重新置管。因此如果病人年龄、肝功能尚好，并不准备做肝移植时，应慎重考虑是否采用TIPS。

　　外科分流尤其是Warren分流对于胃曲张静脉再出血的预防仍是一项重要方法。

　　Child C级病人进行肝移植是较好的选择，但由于供体缺乏常不可能提供。

　　　　肝性骨病

　　专题报告和论文交流都提到了肝硬化病人的骨质疏松。骨质疏松见于终末期肝病，患病率9％-60％，特别在胆汁淤积性和酒精性肝病时，这些患者中Vit D吸收不良和酒精对骨代谢的直接影响可能是主要的发病机制。近来报告乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化病人中骨质疏松患病率也高达53％，其中嗜肝病毒在慢性肝病骨质疏松发病中也起重要作用。

　　肝移植病人在移植后3-6月内骨量减少达15％-24％，导致在移植后1年内骨质疏松发生率高达30％-50％。大剂量免疫抑制剂尤其是激素的应用是导致骨量丢失的主要原因。IGF-1生物活性降低、钙代谢异常、长久卧床均与此有关。

　　二磷酸盐治疗有明显的临床疗效，其作用为直接抑制破骨细胞和骨吸收。目前正用于移植后的早期治疗预防骨丢失。

　　　　肝硬化和非酒精性脂肪肝

　　巴基斯坦和韩国报告其国家的肝硬化病因分布。巴基斯坦Ahmed报道该大学医院937例肝硬化病人中丙型肝炎所致最多(60.3%)，其次为乙型肝炎(14%)，非乙非丙10.9%，乙型肝炎、丙型肝炎重叠感染3.8％，酒精性2.5％，第一次求诊时34％有腹水，7.5%为肝癌，24.6%合并糖尿病。

　　Kim报告汉城一大学医院九十年代肝硬化病因。乙型肝炎占57％，酒精性占31.17%。与八十年代相比(酒精性7％，乙型肝炎72%)，酒精性肝硬化比例明显增加。死亡原因中九十年代前期主要为食管静脉破裂出血，而后半期主要为肝衰竭和肝肾综合征。

　　Chitturi认为在非酒精性脂肪肝(NASH)发病机制中胰岛素抵抗起了中心作用，66例NASH病人中98％有胰岛素抵抗，87％符合胰岛素抵抗综合征(IRS)标准。82％有脂质代谢异常，70％糖代谢异常。与纤维化程度相同的丙型肝炎病人相比，IRS发生率在NASH为75％，而丙型肝炎病人仅8％(P<0.0001)，血清胰岛素浓度为245 pmol/L对81 pmol/L，C肽1852 pmol/L对885 pmol/L。