作者：中国人民解放军第302医院 王永怡

据WHO（世界卫生组织）最新的统计数字显示，目前全球至少有3.5亿人患慢性乙型肝炎（乙肝），至少有1.7亿慢性丙型肝炎（丙肝）患者。同样，乙肝和丙肝也是中国人的“国害”。从2009年以来，我国每年新发的乙肝患者在100万以上，丙肝患者超过15万，其中2%的急慢性乙、丙肝会重症化，甚至1%进展为急、慢性肝衰竭并致死亡。更有研究证实乙型、丙型肝炎病毒感染就是全球原发性肝细胞癌( HCC)的最强致癌源。为提高医生的乙型、丙型肝炎病毒引发肝癌的认识，本文在此对国内外共识的一些新观点和新理念进行简单介绍。
高危因素：肝类病毒感染
受乙型肝炎病毒感染的东南亚人和撒哈拉以南非洲人，高居全球原发性肝细胞癌发病率人群首位。丙型肝炎病毒感染相关的肝细胞癌已成为欧洲和美洲与癌症相关死亡增长最快的病因。

2011年9月29日，《新英格兰医学杂志》发表的肝细胞癌综述中，首先强调了肝癌的流行现状和HBV/HCV诱发HCC的风险。其指出，HCC很少发生于40岁之前，约在70_岁时达到高峰；男性的肝癌患病率是女性的2~4倍。在过去20年中，欧美国家由丙肝诱发的HCC剧增3倍，且其年生存率低于12%。由乙肝、丙肝引发的肝癌患者中，90%以上存在肝硬化。HBV的C基因型和高水平HBV DNA复制者同时感染丙型或丁型肝类病毒、有癌症家族史、酗酒、吸烟或伴有黄曲霉菌感染的男性、老年人是HBV引发肝细胞癌最相关的危险因素。HCV感染人群的肝细胞癌危险度是未感染者的15～20倍。丙肝人群中年龄较大、HCV基因la/lb型，同时感染人类免疫缺陷病毒( HIV)、HBV或兼患糖尿病、代谢综合征、肥胖、每天饮酒40~60 g/d的HCV RNA阳性复制者，均已公认为是诱发HCC的相关危险因素。

人群预防：疫苗接种安全、有效

对HBV引发的肝癌，最安全、有效的预防办法是给所有新生儿及没有免疫力的高危人群接种乙肝基因重组疫苗。

对HBV感染[乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性]母亲所生婴儿，应在出生12h内尽早加注乙肝免疫球蛋白，一般3 kg以上的新生儿注射200单位，3 kg以下注100单位。我国台湾报道，20年来该预防措施已使现今年龄介于6～14岁之间的儿童中，肝细胞癌的发病率下降了65%～75%。据我国2006年统计，全人群HBV携带者已从1992年的9.75%下降到7.18%，在儿童中的乙肝病毒流行率已降至2.1%，在1999年以后出生的少年儿童中已降至1%。1992年来我国感染HBV的人数减少了8000万，而HBsAg携带者减少了2000万。全程(0、1、6方案)接种乙肝疫苗的人群将来发生肝癌的可能性定将明显减少。

早期诊断：甲胎蛋白和影像学相辅相成

复旦大学附属中山医院叶胜龙教授认为，我国乙肝高发，在肝占位的肝硬化患者中，甲肝蛋白(AFP)阳性的预测值很高。AFP持续升高是HCC发比的危险标志，建议在临床和门诊中将AFP做为HCC的常规监测方法。

我国学者对1.9万例HBV感染者每6个月监测1次AFP和超声影像，以发现早期肝硬化、肝癌患者。结果显示，此举可使肝细胞癌有关的死亡率在5年内下降37%，认为“B超”早期能检出肝细胞癌的敏感性为65%，特异性>90%。因此在病毒性肝炎及肝细胞癌的诊断中，越来越多地提倡无创性影像学检查；对直径1~2cm的病变，希望在CT和核磁共振( MRI)检查结果一致时方可确诊。如AFP≥400 mg/ml，也可高度怀疑肝癌。对<1cm的肝脏小结节可考虑影像引导下做活检，活检后肿瘤沿针迹播种的危险率为2.7%，对阴性活检结果者，宜每隔3~6个月用超声影像作随访监测。

治疗策略：向多途径、个体化发展
治疗肝细胞癌的手段，目前主要有外科切除术、肝移植、局部消融的介入治疗、经动脉化疗栓塞以及靶向分子疗法。

药物治疗

(1)目前抗乙肝病毒的药物既有普通和长效干扰素，还有阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯等核苷（酸）类似物。美国近年报道，使用上述干扰素或核苷类药物组合治疗乙肝肝硬化、持续获得病毒学应答、E抗原转换体肝功[丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]始终正常3～5年的患者，肝组织活检不仅看到肝纤维化已经逆转，并明显可见肝硬化减轻甚至消散。统计学分析，获得病情持续稳定的患者比HBV DNA应答不佳，ALT水平经常波动异常的患者发生HCC的风险至少可降低60%。随着有效抗病毒时间的延长，癌变风险远会进一步下降。欧美2010年文献也已证实，采用长效干扰素+利巴韦林的标准治疗方案给HCV感染者治疗获得持续完全应答的患者中，肝细胞癌的危险率下降57%~75%。我国对慢性乙肝兼有肝硬化的患者采用拉米夫定100 mg/d，治疗5年诊治后肝细胞癌发病率比安慰剂组显著下降7.4%( P=0.047)。

(2)索拉非尼作为一种小分子多激酶抑制剂，可口服给药，具有抗增殖和抗血管生成的特性，目前认为Child-Pugh≤7分、全身情况体能评分为o～2、肝癌分期处于B-C期、血小板计数≥50×l012/L、总胆红素水平低于正常值上限3倍的肝细胞癌患者，从索拉菲尼获益更多。索拉非尼还可与经动脉化疗栓塞( TACE)联合治疗晚期肝癌兼有代偿性肝硬化的患者。

(3)其他小分子靶向疗法如Brivanib、厄洛替尼、贝伐珠单抗和西妥昔单抗正处于临床研究。

非药物治疗

(1)对孤立肿瘤（直径<3 cm）不伴门脉高压以及总胆红素水平正常者，采用外科切除术可获得最佳效果。有HBV DNA或HCV RNA复制指标者，一定要配合抗病毒治疗，否则切除后5年肝癌复发危险高达70%。

(2)对于孤立肝癌直径<5 cm，3个结节且每一小结节测量值<3 cm，无转移征象，预测无复发生存率为92%的患者，可采用原位肝转移。

(3)现今射频消融已成为局部介入治疗的最常方式，射频消融治疗有小肝癌(直径2~3 cm)，比一次性常规乙醇注射法更有效，局部复发率亦更低，但消融后的5年复发率可达70%。

(4) TACE可提高2年生存率，也可作为肝移植前降低患者疾病分期的一种手段。但50%接受TACE的患者均可出现与肝缺血相关的发热和腹痛等栓塞后综合征。用钇-90微球进行的放射性栓塞已被用作Child-PughA级肝硬化和中期肝细胞癌患者的姑息治疗。