肝癌外科治疗：路在脚下

在提倡多学科综合治疗的当今时代，肝癌外科治疗何去何从？中国工程院院士、解放军总医院全军肝胆外科研究所黄志强教授在2009年世界肿瘤介入学术大会（WCIO）上作了题为《肝癌治疗：路的开始》的全体大会报告，从一位外科医生的角度，对此加以剖析和展望。

回顾肝癌外科治疗的发展之路

黄志强院士说，无论在我国还是全世界范围，肝癌外科治疗仍需要有突破性进展。

在上世纪50-60年代，已经开始探索肝癌的外科治疗，中国的肝癌外科治疗始于1961年，当时手术死亡率还很高，达30%以上。到20世纪80年代，在无数外科医生的不懈努力以及患者及其家属的奉献之下，肝癌切除术取得了很大的发展，手术死亡率降低，一些巨大肝癌也得以成功切除。到20世纪90年代后，肝癌切除术已经成为安全的治疗选择。例如，美国纪念斯隆-凯特林（Sloan-Kettering）癌症中心于1991-2001年共进行1803例肝癌切除术，术后并发症发生率为45%，手术死亡率为3.1%。日本东京大学医学院于1994-2002年共进行1056次肝切除，其中肝细胞癌（HCC）445例，术后并发症发生率为39%，手术死亡率为零，不过他们以小肝癌切除为主。我国香港玛丽医院1989-2003年进行1222例肝切除术，术后并发症发生率为32.4%，总住院死亡率为4.9%，其中1989-1995 年HCC肝切除死亡率为9.5%，而1996-1997年110例HCC切除死亡率为零。

在回顾肝癌外科治疗的发展历程后，黄院士作了阶段性总结。20世纪50-60年代的肝癌外科治疗经验是，对合并肝硬化患者的肝切除量应小于50%，广泛肝切除应极慎重，肝切除远期效果与肝切除量不成正比，肝衰竭是术后死亡主要原因。20世纪70-80年代，小肝癌切除术的开展提高了患者的长期生存率。20世纪90年代，随着影像学的发展、介入治疗的兴起，以手术切除为中心的综合治疗时代来临，但转移和复发还是肝癌治疗中的最主要问题。21世纪，期待能征服肝癌。

展望新世纪的肝癌外科治疗

有人曾预言，在21世纪影像学将与外科学平分秋色。黄院士认为，这一天终于来到了，现在外科手术已经不是肝癌治疗的唯一选择，大肝癌切除时代已逐渐过去了。肝脏外科医师将来会面对更早期、更小的肝癌，传统外科将向影像学、机器人和外科医生三结合的微创外科发展。

当前，应用虚拟手段、器官三维重建等影像学技术，肝癌外科的训练、诊断和治疗更加准确。例如，准确切除对于防止肝癌转移复发非常关键，借助三维重建可以清楚显示肝脏内部管道系统，可在术前选择准确的肝癌切除途径和切除范围。通过腹腔镜，可进行广泛的根治性肝癌切除。在超声引导下进行肝切除，能做到“既根治又保守”，即在完全性的根治性手术切除中，保留全部应该保留的结构。机器人的加入，使外科手术更加微创化。

黄院士说，传统外科和微创外科其实是不分家的，只不过随时代的发展以不同形式表现而已。在过去，我们无法跨越腹壁障碍，只能采取大创口的传统开腹手术治疗，今天应用影像学技术，我们可以突破腹壁障碍，向微创外科手术发展。将来的肝脏微创外科医师，更要用好影像学这“第三只眼睛”。

我国的肝癌外科治疗

黄院士介绍，我国肝癌患者占世界半数，我国也拥有最丰富的肝癌治疗经验。例如，吴孟超教授于1960-1996年施行肝癌切除3932例，手术死亡率为1.1%，患者5年生存率达36.1%。汤昭猷教授开展的800例小肝癌切除5年生存率达63.4%，1061例大肝癌切除5年生存率为39.6%。

解放军总医院全军肝胆外科研究所20年来施行了1181例肝脏恶性肿瘤切除，其中HCC 920例，大部分为大型切除。手术总死亡率为0.43%，恶性肿瘤死亡率0.51%，HCC 死亡率0.44%。主要的术后死亡原因为肝功能衰竭。

黄院士结合自己多年的行医经历总结指出，当前无论是外科手术还是其他治疗，单靠一种手段单枪匹马治疗肝癌的时代已经过去了。建立稳定的医疗团队，各个部门互相理解、协作，共同致力于为患者取得最好的疗效，这应该是肝癌外科的努力方向。 （张小边）