微波消融:肝癌非手术治疗的有力武器

解放军总医院超声科 梁萍 王旸

微波消融对比射频消融,优势在哪里?

◆ 微波消融术(MWA)是主动性消融,而射频消融技术为被动性消融。在活体内,微波的传导不需要依赖组织的导电性,受组织炭化及脱水的影响小,因此MWA的消融范围更大,且肿瘤内的温度足够高,消融时间更短,肿瘤灭活更完全。

◆ 与射频消融相比,MWA受血流灌注引起的冷却效应的影响较小,对于靠近血管的肿瘤靶区,也能做到均匀灭活。

◆ 多个微波能量源可同时应用,不会出现射频消融过程中的相互干扰现象,因而能在短时间内达到更大的消融范围。

哪些肝癌患者适合微波消融治疗?

◆ 单发病灶≤5 cm;

◆ 3个以下的多发病灶,最大病灶直径≤4 cm;

◆ 无门静脉癌栓或肝外转移。

在治疗前应对患者进行全面的影像学检查,对其肝癌进行准确定位和分期,并排除肿瘤栓塞和转移的可能。此外,还应注意在术前将患者的凝血功能调整到能够耐受MWA的水平。

微波消融途径:经皮、经腹腔镜还是开腹?

MWA的经皮操作途径值得推荐,因其具有创伤小、价格相对便宜等优势,而且在门诊就可进行。对于复发肿瘤,也能进行重复治疗。

经腹腔镜或胸腔镜途径可用于那些定位困难的肝癌患者,但最好能与影像技术相结合,否则只能用于消融表浅肿瘤。对于无法进行根治性切除的肝癌,可以在开腹手术过程中实施MWA,以使局部肿瘤产生凝固性坏死,而达到姑息治疗之目的。

我们的经验:术中精确评估,术后严密随访

微波天线的置入需要在影像系统的引导下进行,超声因其灵活方便且可实时监测等特点而最常被采用。CT 和磁共振成像(MRI)可用于引导治疗那些超声显示不清的肝癌患者。老式天线须先置入引导针,退出针芯后再将天线置入,最后将引导针鞘退出,使天线有效尖端暴露。而新的天线则不需引导针即可直接穿刺。

为了将整个肿瘤灭活,常须进行多次重叠消融。在消融的过程中,可通过扩大的高回声对消融的体积进行粗略的判断。为了精确评估治疗效果,我们会常将1~3个测温针分散放置在距肿瘤周边约0.5 cm的位置上,以便进行实时温度监测。如在治疗末期,测量温度没有达到60 ℃或在整个治疗过程中温度未能在>54 ℃水平上维持3分钟,则应适当延长治疗时间。

此外,我们还习惯在实施微波消融10~15分钟后利用超声造影对治疗效果进行直接评价,如发现残留癌,就会采取进一步的消融治疗。

我们通常会在MWA术后第1和第3个月采用超声造影结合增强CT或MRI进行复查,以后每隔半年复查一次。当超声造影、CT或MRI检查提示病变没有强化时,才认为肿瘤灭活完全。对于可疑病例,可用超声引导下穿刺活检来确诊。

血中甲胎蛋白(AFP)水平的升高可提示肿瘤的复发,我们通常在MWA操作后1个月进行AFP检测,以后每隔3个月检查一次。如果发现复发肿瘤,只要其符合MWA的治疗适应证,就应尽快予以治疗。

MWA是一种局部的热消融技术,它通常利用频率≥900 MHz 的电磁波造成肿瘤组织坏死。近年来,MWA在肝细胞癌的非手术治疗中异军突起,得到了很大的发展。下面,我们将为读者作一简要介绍,并将临床中的一些实践经验及体会与读者分享。

图 微波消融治疗肝脏肿瘤
A:肝肿瘤微波消融治疗前CT平扫。B:肝肿瘤微波治疗前CT增强扫描肿瘤强化明显。C:肝肿瘤微波消融治疗后CT平扫,消融区完全覆盖肿瘤。D:肝肿瘤微波消融治疗后CT增强扫描消融区无血流灌注,肿瘤完全坏死。

以往研究显示:微波消融临床效果显著

有关经皮MWA的最早报告来自日本学者关(Seki)等,他们对18例< 2 cm的单发肝癌进行消融,术后CT复查显示,所有患者的肿瘤均完全坏死。随后,穆拉卡米等报告了在9例>3 cm的肝癌患者中实施MWA的经验,治疗后CT扫描显示,所有肿瘤完全坏死,但有4例患者在6个月内原位复发。

近些年,我们采用UMC-I型微波消融仪对288例肝癌患者的477个肿瘤进行治疗,同样取得了良好的效果。患者1~5年的累积生存率分别达93%、82%、72%、63%和51%,其中肿瘤直径< 4 cm、肝硬化Child A分级患者长期生存率较高,肿瘤局部复发仅占8%。

匡铭等利用水冷式微波仪对90例不宜手术切除的肝癌患者进行治疗,结果显示,直径为≤3 cm、3.1~5.0 cm、5.1~8.0 cm肿瘤的完全消融率分别为94%、 91%和92%,仅有7例肿瘤局部复发。

日本学者山中等的研究纳入27例患者,其中23例接受肝切除术,8例接受腹腔镜下MWA,19例接受术中MWA。结果证实,接受MWA的患者达到了与肝部分切除术患者相似的长期生存率,且并发症较少。

日本阿部等对43例肝癌患者实施了腹腔镜下MWA,其中直径≤ 4 cm的肿瘤完全灭活率为93%,>4 cm的肿瘤完全灭活率为38.5%。研究者认为,腹腔镜下MWA适合治疗≤4 cm的肿瘤。

日本荒牧等对不能手术切除的24例肝癌患者实施了MWA,其中开腹手术中18例,腹腔镜下4例,胸腔镜下2例,肿瘤直径由1~5 cm不等。除2例患者在MWA后死亡外,其他患者的肝功能均很快得到恢复,3年累积生存率达83.9%。

并发症与副作用:预防是关键

MWA的并发症与射频消融术相类似。严重的并发症包括胆管狭窄、无法控制的出血、肝脓肿、结肠穿孔、皮肤烫伤、肿瘤种植等。曾经有过开腹MWA后发生肝衰竭死亡的报告,但在腹腔镜MWA和经皮MWA中尚未发现。我们对13年来经皮MWA治疗的统计显示,共发生了12例严重并发症,其中包括1例腹腔出血、1例胆管损伤、2例结肠穿孔、2例肝脓肿、2例皮肤烫伤、5例针道种植。

MWA的副作用包括疼痛、消融后综合征及无症状性胸腔积液等。消融后综合征常常表现为低热和全身不适,其持续时间与微波消融引起组织坏死的体积以及患者的全身状况有关。这些副作用往往是自限性的,通常无须治疗。

微波消融时选择合适的患者、最佳的显像方法、最佳的手术路径将有助于防止并发症的发生。术中的温度监控也可防止邻近器管如胆管或肠道的损伤。此外,为了减少肿瘤的种植,我们在回退天线的同时,要进行针道凝固,并利用冰盐水对皮肤进行降温。采用水冷式天线亦可防止皮肤烫伤。

未来的发展趋势

◆ 扩大消融范围 通过天线的技术革新,制定正确的治疗方案将有助于这一目标的实现。广泛联合其他治疗,如经肝动脉栓塞化疗术(TACE)将有助于加强MWA对肿瘤的有效控制,扩大其适应证。

◆ 进行适形消融 适形消融将有助于增加MWA的可预测性和可靠性。但这需要对引导方式进行改进。影像技术与计算机辅助导航系统相结合,对肿瘤进行精确的瞄准并进行天线置入可能是一个发展方向。

◆ 观察辅助治疗效果 MWA后进行辅助治疗可抑制肿瘤的复发。增强患者的免疫状态有助于其长期生存率的提高。

责任编辑 杜佳梅