2006年我国肝癌临床研究进展回顾

上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院 沈锋

沈锋 上海第二军医大学东方肝胆外科医院副院长,主任医师、教授。长期从事我国高发的原发性肝癌的外科临床和科研工作,擅长肝癌的手术和术后抗复发治疗。目前担任国际肝胆胰协会科学委员会委员、中华医学会肝脏外科学组委员及秘书长、肝癌学组委员、中国抗癌协会临床肿瘤专业委员会常委及秘书、全军肝胆外科专业委员会常委等学术职位。

在肝癌早期诊断和局部治疗方面得到进一步发展,以肝癌部分肝切除术为主的综合治疗仍为目前主要治疗选择。

肝癌患者的个体化治疗、综合治疗、序贯治疗方法的优选和抗复发、靶向治疗将成为研究热点。

过去的一年里,在肝癌的早期诊断和治疗方面得到了一定发展,下面就2006年我国肝癌的临床研究现状及进展作一简要回顾。

诊 断

由于肝癌发病具有隐匿性,导致临床上多数病人就诊时已届中晚期,很多病人因此而丧失了外科治疗机会,所以提高肝癌的早期诊断率显得尤为重要。

肝癌的诊断目前仍以甲胎蛋白+B超/螺旋CT/磁共振成像等为主,介入放射技术以及核素显像等检查手段也在推广使用,目前已能诊断出<1.0 cm的肝内病变。对小肝癌施行声诺维超声造影,注射造影剂后80%左右呈典型的“快进快出”现象。

外科治疗

肝癌二期切除和复发后的再切除以及继发性肝癌肝切除术已成为肝癌外科治疗的成熟模式。肝癌肝移植也在我国多个中心开展,适应证和围手术期处理、抗复发治疗等研究正在进行。

1. 肝癌的肝脏部分切除术

① 对常规肝切除术难以切除的巨大肝癌,采取离断肝脏再分离肝脏周围韧带的“逆行肝切除术”,越来越受到肝脏外科医师的重视。对于治疗效果,肿瘤恶性进展的关键阶段——癌肝微小静脉浸润是重要影响因素,也是影响患者术后生存的重要因素。

② 对于小肝癌合并胆管癌栓患者,应尽早切除肿瘤及受累的胆管,清除癌栓。对于中晚期肝癌性胆道梗阻患者,则可行经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架置入术。对于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者,手术切除肝癌并在肝断面门静脉取除癌栓,术中行肝切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞+生物治疗,或者术后辅以肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗有助于提高近期疗效,但远期效果尚不确定。

有研究显示,对于肝癌合并下腔静脉癌栓的患者,实施肝癌切除和下腔静脉切开取栓术安全可行,可避免右心流出道阻塞和肺动脉栓塞所造成的猝死,有可能使患者生存期延长,生活质量更好。

③ 原发性肝癌破裂出血在临床上易误诊,复发率高,腹腔转移机会多,患者预后差。在治疗上首先应以止血,挽救生命为目的,其次要结合具体情况,针对原发灶进行有效处理,从而减少患者痛苦,延长生存时间。非手术治疗疗效不确切,病死率高,不作为首选。

④ 对于肝内亚临床复发或有单个肺转移灶患者,如果情况允许,可施行再次手术切除或联合肝动脉化疗栓塞(TACE)、经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精和射频消融等治疗,改善预后。采用肝移植来治疗复发性肝癌仍在探索中。肝动脉化疗栓塞能降低术后肝内复发率,对高危复发者行肝动脉化疗栓塞治疗,则是有的放矢。

⑤ 术前进行TACE治疗可使部分不能接受手术切除治疗的患者获得Ⅱ期手术切除机会,并对发现肝内微小病灶、减少癌细胞残存具有重要意义。

⑥ 对于有包膜或与周围肝组织有明显界限的中央型肝肿瘤,应尽量手术切除。对于位于肝脏深部的微小肝癌,处理手段仍需探讨。

⑦ 对于肝功能良好合并门静脉高压症的肝癌患者,施行联合手术治疗,安全可行。合理选择病例可延长生存期。

⑧ 对于多灶性患者,或巨大肿瘤术后残留患者,或肝硬化不能耐受更大范围肝切除患者,外科加消融治疗(射频、微波、冷冻等)能起到弥补和增效的作用。

2. 肝移植

有研究者认为肝移植术米兰标准过于严格,应适当放宽对肿瘤体积的限制,如提出对于不可切除的大肝癌、尚无门静脉癌栓或远处转移患者,可行肝移植。对于已经有门静脉癌栓等血管受累者,不建议实施肝移植,但在有供肝、患者对肝移植术后肝癌复发有充分认识并有强烈肝移植治疗愿望的情况下,也可行肝移植。肝外转移仍被视为肝移植的禁忌证。

有研究将移植的适应证扩大为:单发肿瘤直径≤9 cm,或多发肿瘤≤3个,且最大肿瘤直径≤5 cm,全部肿瘤直径总和≤9 cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。结果显示,患者1年、2年和3 年生存率及无瘤生存率分别为88% 、80%和80%及90%、88%和88%,与最严格的米兰标准相比,差异不显著。但这可显著增加入选病例,扩大肝癌肝移植适应证范围,并且未降低术后总体生存率及无瘤生存率,较米兰标准更符合中国国情。

肝癌肝移植术后,辅以个体化免疫抑制、个体化化疗的治疗前景乐观,但其治疗时机对患者肿瘤复发和生存率的影响仍需进一步研究。术前如何筛选出已有微小转移灶的患者,术后如何预防肿瘤复发,也是肝癌肝移植的重要研究方向。

肝动脉化疗栓塞

TACE是无法接受手术治疗的原发性肝癌患者的首选治疗方法,也对部分继发性肝癌患者有效。TACE术中如果并发高流量动静脉瘘,先以明胶海绵颗粒栓塞载瘘动脉,再施行经皮消融治疗,可以有效治疗高流量动静脉瘘。TACE化疗药物与奥曲肽、吉西他滨、亚砷酸等联合用药亦进入了临床。原发性肝癌患者在接受介入治疗后,胆管癌栓脱落可引起梗阻性黄疸,首选治疗方法是内镜下胆管取癌栓和(或)胆道置管引流。

TACE严重并发症包括肿瘤破裂、急性肾衰、截瘫、导管打结、碘油肺栓塞等,术后需严密观察,及时处理。

对于肝癌合并脾功能亢进患者,可施行肝动脉栓塞及部分脾栓塞术,但对肝肾功能不良及年老体弱患者应慎重。经膈下动脉介入化疗栓塞原发性肝癌,已有成功报道。多次TACE(≥2次)可能会引起肝癌细胞外周血转移。

经皮消融治疗

对肝癌实施经皮无水酒精瘤内注射操作简易,适应证广,安全经济,值得在基层医院推广使用。有研究显示,采用回归方程法计算酒精注射量,对治疗合并肝硬化复发性肝癌具有临床价值。 其他方法如射频、微波、高频感应加热疗法、冷冻等对于小肝癌尤其是无手术指征或有手术指征但因其他原因而无法手术的肝癌来说,具有微创、短时、安全方便、疗效可靠等优点。

对于大肝癌的治疗,冷冻、射频等与TACE的联合应用可提高疗效。非随机对照研究显示,对直径≤2 cm的小肝癌,射频消融治疗与经皮无水酒精注射治疗效果相似,无显著性差异。对位于肝包膜下、大血管分支旁、血供丰富的小肝癌等,以经皮无水酒精瘤内注射为宜。此外, B超引导下的经皮穿刺瘤内药物注射(醋酸、三氧化二砷、同位素、碘油、化疗药物等)和高强度聚焦超声、经皮肝穿刺门静脉插管及药盒系统置入治疗亦不断应用于临床实践中。

微创外科联合治疗

以放射介入为中心,联合一种或多种上述超声介入方法的序贯治疗已在临床开展并取得了一定疗效,该疗法可有效延长中晚期原发性肝癌和部分转移性肝癌病人生存期,提高患者生存质量,是肝癌综合治疗的安全有效方法,不过综合序贯治疗方案的优选仍需随机对照研究证实。

放疗和化疗及其他疗法

三维适形放射治疗可用于无法手术治疗的原发性肝癌。在可耐受的毒副反应前提下取得了一定的疗效,而对于晚期原发性肝癌病人,施以全身化疗、腹腔内灌注辅助中药治疗也有一定效果。采用组织块培养-终点染色-计算机图像分析法的体外肿瘤药敏试验,对于原发性肝癌的临床用药及个体化化疗可能具有一定的指导意义。

上述各类方法的联合,如手术后综合治疗、TACE+三维适形放疗、适形放射治疗配合内生场热疗治疗、卡培他滨联合TACE、重组人生长激素+TACE、细胞因子诱导的杀伤细胞+TACE等,或辅以中医药的序贯治疗,可提高原发性肝癌和转移性肝癌患者生活质量,改善其自身免疫功能,延长生存期。

展 望

随着诊断和治疗的逐步规范,我国肝癌临床研究进入了一个快速发展的新阶段。肝癌治疗疗效的根本性提高,有赖于如肝癌发病、术后转移、复发机制基础研究水平的提高。

在临床上仍坚持早诊早治原则,坚持以外科切除为首选的综合治疗,以提高患者无瘤生存率。重视局部治疗,研究瘤内或区域性治疗的新方法和技术,对肝癌肝移植术包括活体肝移植标准进行深入探讨。肝癌患者个体化、综合治疗和序贯治疗方法的优选以及抗复发、肝癌的靶向治疗将成为研究热点。此外,需要提高国人的健康保健意识,加强肝癌的一级预防。 责任编辑 孙晓庆