迎接“小肝癌时代”

2006.05.22 4版 医生论坛:前沿 编辑：郑颖璠 作者:孙文兵

　　46岁的王先生，患丙型肝炎17年，肝硬化10年，6年前体检发现右肝一直径3厘米的癌灶，诊断为原发性肝癌。先行介入栓塞治疗，3周后在局部麻醉下接受了经皮肤肝脏穿刺肝癌射频消融术，术后辅以免疫治疗。1年前左肝又生一癌灶，直径1.2厘米，再次接受了经皮肤肝脏穿刺肝癌射频消融术。现两病灶已分别随访1年和6年，左右肝脏无癌灶复发。

　　王先生的诊治过程似乎平淡无奇，没有“惊心动魄”的大手术，更缺少麻醉、手术带来的“生死考验”，而且还获得了近乎神奇的疗效，是否是一个较为特殊的个案呢？不是！王先生的成功救治，是用先进理念（微创治疗和早期诊断）指导，用现代科技（射频消融）武装临床的必然结果，是未来肝癌临床治疗的重要趋势之一。

　　病情早晚：疗效天壤之别

　　肝脏是一个“沉默的器官”，肝癌也几乎是一个“哑巴病”。一般到了晚期才会有乏力、纳差、消瘦等症状，靠自身的感觉和症状早期诊断肝癌，几乎是件不可能的事。曾几何时，我国的肝癌发现时多已晚期，加之肝硬化背景，治疗难度大，手术并发症多，疗效通常不好，生存期短，令广大肝癌患者“谈肝色变”，将肝癌冠以“癌中之王”。

　　肝癌疗效不尽如人意的最主要原因是诊断较晚。临床实践表明，小肝癌（直径小于3厘米）与中晚期肝癌的疗效有着“天壤之别”。中晚期肝癌通常伴有肝内外的转移，手术无法切除，“换肝”已成禁忌，介入栓塞治疗“力所不及”，药物治疗也难有显效。即便是可以手术的病例，也要冒着“高病死率”、“高并发症发生率”的风险。但小肝癌的情况却是另一番景象，除非位置特殊，治疗上多无太大困难，切除、栓塞、消融甚至换肝样样皆能奏效，如得到科学治疗，5年生存率当在90％以上，不少患者可以长期存活。专业的肝胆外科医师通常也有这样的感觉，小肝癌是“怎么治怎么好”，而中晚期肝癌可真有点“叫天天不应，喊地地不灵”。

　　提高疗效：依赖早期诊断

　　提高肝癌疗效的关键是早期诊断，最主要的措施是好发人群的准确定位和定期复查。在我国，肝癌好发人群主要包括乙型肝炎和丙型肝炎患者，无论有无肝硬化，都应定期随访，特别是40岁以上的男性；合并肝硬化或有肝癌家族史者，无论年龄大小，都应警惕；另外，非乙型肝炎和丙型肝炎导致的肝硬化患者也属于肝癌好发人群，只是发生的危险性较病毒性肝炎要低得多。

　　近年来，肝癌高发人群的定位意识明显提高，加之肝癌标志物、超声、CT、磁共振等手段的联合应用，使得肝癌的早期诊断成为可能，许多肝癌患者在肝癌直径小于1厘米时就获得了明确的诊断。我们不难想象，随着肝癌好发人群早期诊断理念的深入和普查意识的提高，未来肝癌的临床表象将以小肝癌为主，中晚期肝癌将逐步成为罕见。

　　未来趋势：微创优势凸现　

　小肝癌化在一定程度上影响并改变了传统的肝癌治疗原则，孕育并激活了两项重要的进展，一个是肝脏移植术，另一个当属以射频消融为代表的局部治疗。由于我国绝大多数肝癌患者存在肝硬化背景，肝癌切除不利于肝功能和生存质量的维持，受到很大局限；肝移植的巨额花费又注定了只能令少数患者受益。与之相对应的是，射频消融等局部治疗以其疗效确定、操作简单、价格适中等优势，越来越多地应用于肝癌临床，成为了治疗肝癌的常用手段之一。大量的研究表明，射频消融治疗小肝癌，特别是与介入栓塞治疗联合应用时，完全可以和肝叶切除、肝移植等治疗手段相媲美，在近期疗效、创伤程度、生存质量、住院时间和费用等方面，优于肝叶切除和肝移植。近年来，国内外的研究结果无不昭示着肝癌治疗的这样一个重要趋势，如技术和设备条件许可，以射频消融为代表的局部治疗可作为小肝癌的首选方式。

　　综上所述，只要明确一个定位——好发人群，拥有一个理念——早期诊断，养好一个习惯——定期普查，肝癌的早期诊断就不再困难，“小肝癌时代”也就指日可待，肝癌患者“轻轻松松活五年”的目标就不难实现。那时，我们将会感叹：肝癌其实并不可怕！

北京朝阳医院京西院区肝胆中心孙文兵