慎用体部伽马刀

　　伽马刀治疗肺、肝、胰、肾等实质器官肿瘤的效果，可与外科手术效果媲美，但不宜用在空腔器官和脊髓部位肿瘤。近年来有些医院为了提高经济效益，不管肿瘤大小和部位，一律给病人采用小分次量、短疗程的体部伽马刀治疗，这是缺乏科学态度的、也是对病人不负责的危险行为。

　　 一提到伽马刀人们自然会想到治疗颅内肿瘤或治疗颅内局灶性病变的头部伽马刀，但是提到体部伽马刀，可能使人感到陌生。实际上体部伽玛刀是在旋转式头部伽马刀的原理基础上的一种新型立体定向放疗技术。

　　之所以叫体部伽马刀原因有三：一是以钴60放射源的伽马射线为能源；二是可对头颅以外所有部位的肿瘤进行治疗，这一点有别头部伽马刀；三是采用30个钴60放射源所辐射的30束伽马射线向一点聚焦，形成焦点处的高强度能量区域，焦点外的能量随着距离的增大能量快速衰减。采用这一特殊聚焦技术将整个肿瘤作为一个攻击的目标，在肿瘤目标内填充大小不等的聚焦点，每个聚焦点的高强度能量区域相互叠加，最后形成一个紧紧包围肿瘤的强强联合的高能量区，借此摧毁肿瘤（见上图）。而肿瘤外的正常组织器官因所受辐射剂量较焦点处少，故损伤较小。而其临床治疗效果类似于外科手术治疗，因而被人们形象地称为体部伽马刀。虽然叫刀，但实际上并不需要开刀，与外科手术刀相比，伽马刀不需麻醉、无感染、出血等风险，治疗中无痛苦，不需住院。

　　伽马刀治疗技术已基本成熟，治疗病种已有明确的界定。因为体部伽马刀可用很高的剂量将肿瘤与周围部分正常组织摧毁，而并不会造成严重的功能影响，因此在治疗实质器官（如肺、肝、胰腺等部位）的肿瘤具有优势，尤如手术将肺或肝切除一部分并不会影响肺功能和肝功能一样。

　　但是，体部伽马刀在治疗空腔器官和脊髓部位的肿瘤时情况完全相反。因为空腔器官的肿瘤如食道癌、贲门癌、胃癌等生长在管壁上，肿瘤和正常组织交错存在，当聚焦的高能量摧毁肿瘤的同时，也容易造成管壁的严重损伤，如穿孔、出血和狭窄等并发症。因此，体部伽马刀只适用于治疗肺、肝、胰腺、肾上腺以及肾脏等实质器官的原发肿瘤或转移肿瘤。同时也并不意味着它就能治好这些部位的所有肿瘤，关键因素之一是肿瘤的大小。

　　当肿瘤很小时，如直径3cm，肿瘤周围的浸润范围较小，即使采用很高的剂量把肿瘤连同周围正常组织彻底摧毁掉也不会对器官功能带来太大的影响。但是，随着肿瘤增大，肿瘤与正常组织混杂存在，边界不清，则采用高剂量照射易造成周围重要器官的损伤，使得客观上要求更高的剂量，而主观上治疗医师又无法提高剂量，这就是伽马刀治疗大块肿瘤疗效相对差的原因。

　　当然并不是说肿瘤增大就不能采用伽马刀治疗，任何事情都必须一分为二。小肿瘤或肿瘤位于对射线耐受性较高的器官时，可采用高分次量、短疗程（5～8次）；当肿瘤较大或肿瘤位于对射线较敏感的器官时，需要小分次量、较长的疗程（10～15次）。必须强调的是，伽马刀的治疗模式、治疗剂量和治疗疗程不是一成不变的。应该肯定的是，体部伽马刀治疗小肿瘤疗效好、副作用小，在严格掌握剂量和适应症、并在经过放射治疗专业训练的医师操作下，其疗效可与手术媲美。对较大肿瘤必须考虑肿瘤所在的部位，肿瘤的病理类型，病人的全身状态及相应器官的功能状态等因素，如果能有机地与放疗或化疗结合，并采用小剂量的分次治疗，也是可以取得一定效果的。那些为了经济利益，为了加快病人周转，不管肿瘤大小和部位，一律采用小分次量、短疗程的做法是缺乏科学态度的，也是对病人不负责的危险行为。伽马刀的治疗方案不是单一的，而是综合的。伽马刀治疗肺癌时常需与化疗或放疗结合，伽马刀治疗肝癌有时需与介入或其他手段配合才能获得更好的疗效。一些医院连放疗设备都不具备，仅用一台体部伽马刀就滥治肿瘤，对这种不负责任的做法我们应高度重视。

　　在现有条件下，体部伽马刀在定位上还有很多不确定因素影响疗效，如呼吸动度误差、体位固定误差、摆位重复性误差、肿瘤边界不清等。因此，在充分肯定体部伽马刀在肿瘤综合治疗中的作用和地位的同时，还必须清醒认知它的不足，这样才能最大限度地控制误差，使病人受到最小的损伤，获得最好的疗效。

空军总医院放疗科 夏廷毅


　　图为网状结构为肿瘤区域，其中的小球是聚焦的高剂量点。