介入疗法 力克肝癌

　　癌早期症状隐匿，许多患者就诊时已属中晚期。实践证明，选择适当的介入治疗方法，可减轻中晚期肝癌患者的痛苦，延长他们的生命，部分患者经治疗后可行Ⅱ期手术切除，小肝癌患者可获临床治愈。

　　主持人：我的一位朋友得了肝癌，在当地医院就诊后，医生说他已经失去手术时机。请问目前除了手术切除之外，还有其他治疗肝癌的有效方法吗？

　　 山东 鲁文

　　由于肝癌早期症状隐匿，患者就诊时大多属中晚期，加之多数患者合并肝硬化，故手术切除率较低，因此大多数患者只能接受不开刀的非手术治疗。在目前非手术疗法中，介入治疗是应用最普遍的方法，常用者有经血管途径（如经导管肝动脉化疗栓塞术）和经皮肝穿刺途径（如超声波引导下注射无水酒精）治疗。实践证明，选择适当的

　　介入治疗方法可延长中晚期肝癌患者生命，减轻其痛苦，部分患者经治疗后可行Ⅱ期手术切除，小肝癌患者可获临床治愈。

　　 经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）

　　在高分辨率X线影像引导下，局部麻醉后从外周动脉（通常为大腿根部）插入直径约1.5毫米的微细导管至肝脏肿瘤供养动脉，直接注入抗肿瘤药物（通常是抗癌剂与碘油进行混合-乳化），然后堵塞肿瘤的血管，使肿瘤遭受化学毒性和缺血／缺氧双重打击。这种治疗方法对正常组织影响很小。另外，术后抗癌药物经肝脏缓慢释放至体

　　循环血液，具有持续低剂量化疗效应。术后局部无创口，一般6～8小时可下床活动。此法适用于不适合手术、血液供应较丰富的原发性和转移性肝癌。另外，由于“碘油-抗癌药物乳剂”对肝癌有特殊“亲和”作用（即只沉积于肝癌组织）和高吸收X线特性，术后3～4周做CT扫描有利于评价疗效和发现微小病灶。一般经2～3次治疗后，多数

　　病灶可获得控制，病变范围广泛者需要重复多次，两次治疗的间隔视肝功能情况而定，以5～6周为宜。

　　 经皮肝穿刺肿瘤原位灭活

　　用直径1～1.5毫米左右的特制穿刺针直接经皮肤穿刺至肝脏病灶区，引导穿刺的方法有CT、磁共振、超声波等，以超声波引导最普遍，麻醉视患者情况可用全麻或局部麻醉。具体治疗方法有：

　　⑴注入灭活肿瘤的物质：如将无水酒精注入肿瘤组织内，直接杀灭癌瘤，适用于肿瘤直径≤3厘米者，对于非均质性肿瘤、纤维丰富和存在粗大分隔的肿瘤疗效不佳（酒精在这类组织内渗透不均匀）；也可将50％醋酸直接注入瘤组织，其渗透性和细胞毒性优于无水酒精。在同等剂量下，醋酸的局部组织坏死效应是无水酒精的3倍。

　　⑵向肿瘤内导入热能：在活体状态下，为了使肿瘤细胞死亡，应使瘤组织内的温度达到50～100℃、持续时间≥10分钟。目前临床应用产生热能的技术有射频、微波、激光和高强度聚焦超声波等，产生热能的机理各异，以前两项应用最普遍，疗效也最肯定。以微波和射频为例，高热能量通常首先集中在穿刺针端的周围，通过邻近组织的热能传输使深部组织产生凝固性坏死。

　　⑶经皮穿刺冷冻治疗：目前临床经验尚不多。

　　单发病灶、直径≤3厘米者是经皮肝穿刺治疗的最佳适应症；病灶直径≤3厘米、数目≤3个，亦可首选此方法；最近有人将病灶直径≤5厘米、数目≤5个也纳入经皮肝穿刺介入治疗的范围。需要强调的是，对于多发性病灶，特别是血液供应丰富者，宜先做经导管肝动脉栓塞化疗，后做经皮肝穿刺治疗，以减少术后复发，提高治疗效果。

　　 小肝癌（直径≤3厘米）

　　首选方法是手术切除，术后的3年生存率超过80％，优于其他治疗方法。如果肝功能严重障碍，接近失代偿（血清胆红质＞20μmol／L，白／球蛋白比例倒置、凝血酶原时间小于正常值的50％），则可做超声波引导下的经皮肝穿刺治疗。

　　 大肝癌（直径＞3厘米）

　　有手术切除指征者仍以手术治疗为主，有些病例可先做TACE，待病灶缩小后再做Ⅱ期切除。手术前做TACE，可降低术后复发率；术前做肝血管造影和向肝动脉注入碘油后做CT，有利于发现微小（1～5毫米）病灶，对于治疗方式的选择有重要意义。不能切除的大肝癌，可酌情应用TACE，部分患者可联合应用经皮肝穿刺治疗。

　　 转移性肝癌

　　原发肿瘤在其他器官（如肺癌），癌细胞经血液循环植入肝脏，并生长、破坏正常肝组织，称转移性肝癌。经多种影像学检查确认属于单发性转移瘤，可选择外科切除；直径≤5厘米的单发性转移瘤，亦可选择超声波引导下经皮肝穿刺治疗；血液供应丰富的转移性肿瘤，宜选择TACE；肝多发性转移瘤，除了少数对规范化疗敏感外，多数患者需用TACE控制肝肿瘤发展。与原发性肝癌不同，对转移瘤应采用综合治疗手段，特别应注意控制原发肿瘤。

　　 存在并发症和合并症的晚期肝癌

　　⑴肝癌合并门静脉主干癌栓，以往被认为是TACE的禁忌症。实践证明，如肝功能情况允许，门静脉有侧支建立，仍然可以考虑做介入治疗，术后应针对癌栓辅以局部放疗。

　　⑵肝门区肿瘤引起梗阻性黄疸，可先用经皮肝穿刺胆管引流或经内镜途径胆管引流减黄，然后做TACE。

　　⑶肝癌合并食管-胃底静脉曲张，肝癌介入治疗后生存2年以上的病例中，有近1／4患者死于食管-胃底静脉曲张破裂大出血，因此，对存在此情况者应予积极治疗，包括做经内镜注射硬化剂治疗或者经导管栓塞曲张静脉。⑷肝癌合并脾功能亢进，可择期做部分性脾动脉栓塞。

解放军总医院介入医学科教授 王茂强