展望21世纪的肝癌诊断

　　正确及时的诊断对肝癌患者而言是生死悠关的大事。原发性肝癌(主要指原发性肝癌中最多的肝细胞癌，简称肝癌)的诊断，应分为病理诊断和临床诊断。肝癌临床诊断可有广义和狭义之分。狭义的肝癌临床诊断是研究如何用病理以外的临床方法，包括病史、体检、化验、影像学等，去获得接近于肝癌病理诊断的结果，尤其是获得早期诊断的结果，包括用何种方法，根据什么标准，即如何判定各种方法的权重，根据何种结果的组成来作出临床不同分期的诊断。从广义的角度，肝癌临床诊断和诊断研究的范围还可包括：反映肝癌病情好转与恶化的指标，反映治疗有效与否的客观指标，复发转移的诊断(特别是早期诊断)指标，反映预后的指标，预测复发转移危险性的指标，以至预测人群中未来发生肝癌危险性的指标，即高危人群的客观指标等。

　　20世纪的30年代，肝癌诊断多数是通过尸体解剖才获得，处于“死后诊断”阶段；60年代多数患者能在生前获得正确诊断，提高到“临床诊断”阶段；70年代肝癌已可能在症状出现前作出诊断，诊断进入了“亚临床诊断”的新阶段；80年代以来，小至1～2cm的肝癌也不难获得诊断。这归功于科技的进步、实践的积累和诊断概念的更新。

　　肝癌诊断的第一次飞跃主要是建立在肝穿刺的应用，新检验技术(如碱性磷酸酶、g谷氨酰转肽酶等)的问世，及放射性核素肝扫描用于临床的结果；第二次飞跃主要建立在肝癌患者血中甲胎蛋白(AFp)的发现，并用于普查，及诊断概念的更新，即将过去依靠“四大症状和核素扫描”变为依靠“对AFP和ALT的动态分析”；80年代的进一步提高，则主要归功于影像医学的突飞猛进，及鉴别诊断经验的不断积累。近半个世纪以来，肝癌临床诊断的基本模式已从“四大症状、酶学和核素扫描的联合分析”，“AFP和ALT的动态分析”，发展到现在的“乙型、丙型肝炎/肝硬化背景，AFP和医学影像学的联合分析”。

　　肝癌临床诊断中，肝癌的鉴别诊断有重要意义。肝癌的鉴别诊断在不同时期的科技进步和实践积累的背景上，有不同的重点和认识。当AFP问世后，肝癌的鉴别诊断分为AFP阳性和AFP阴性肝癌的鉴别诊断。前者主要鉴别来自胚肝，胚胎卵黄囊和胚胎消化道的疾病，如肝炎、肝硬化、生殖腺肿瘤和少数来自消化系统的癌症，特别是伴有肝转移者；后者则有继发性肝癌等其他恶性病变，肝血管瘤、肝腺瘤等良性病变。在超声显像应用之初，继发性肝癌和血管瘤是主要鉴别对象；后来随着影像医学的全面发展，随着经验的积累，血管瘤已不是最难鉴别的对象(但仍不能掉以轻心)，炎性假瘤、腺瘤样增生走进人们的视线；螺旋CT问世后人们又注意到灶性结节样增生(FNH)的鉴别问题。

　　在21世纪肝癌的临床诊断中，又有一系列新问题需要研究。如AFP阴性肝癌的血清学指标仍有研究的价值；1cm以下肝癌如何更早期诊断；过去对肝癌的临床诊断主要回答“是否肝癌”和“是那一期的肝癌”，今后恐还需回答“是侵袭性肝癌抑非侵袭性肝癌”的问题。现代分子生物学的进步，尤其是人类基因组和疾病基因组的研究，已可能通过若干个与侵袭性相关的基因或其产物的检测来回答这个问题。甚至肝癌高危人群的划分，也有可能通过目前的乙型肝炎/丙型肝炎标志物再加上肝癌易感基因的检测使之更加完善。

　　肝癌诊断标准的制订，关系到患者能否得到正确而及时的治疗，关系到能否正确评价不同疗法的效果，关系到纵向和横向资料的对比，等等。我国过去的肝癌诊断标准，在当时的科技发展的背景下，曾经起到积极的作用，刚出版的《新编常见恶性肿瘤诊疗规范》虽已作了较大的修正，但仍需不断加以完善，才能跟上科技飞跃发展的形势。肝癌诊断标准的修订，既要相对准确，又要适合国情，简单明了，各地均能做到；同时还要预见到21世纪科技迅速发展的形势而有所准备。

　　作者简介:汤钊猷　男,69岁,院士,教授,博士生导师,中华医学会副会长

　　作者单位:汤钊猷　上海医科大学肝癌研究所、中山医院　200032