中国肝癌研究进展

　　据卫生部统计，九十年代起原发性肝癌（简称肝癌）已上升为我国第二位癌症杀手，在城市仅次于肺癌，在农村则次于胃癌。半个世纪以来，肝癌研究取得了可喜进展，但离攻克肝癌尚远。本文结合1997年第三届全国肝癌学术会议动态和上海医科大学中山医院肝癌研究所的科研工作略述我国肝癌研究的现状。

　　1.病因研究与一级预防

　　1995年卫生部统计，九十年代初期我国肝癌死亡率为20.40/10万，男性为29.07/10万，女性为11.23/10。我国肝癌的病因——流行病学研究表明，我国南方肝癌的危险因素有——乙型肝炎病毒感染（HBV），饮沟溏水，和家族肝癌史，而北方则为——乙肝感染，家族肝癌史，肝炎病史，和饮酒史。HBV与饮沟溏水其作用相乘；HBV与黄曲霉素或饮沟溏水与黄曲霉素，其作用相加，关于病毒性肝炎，除HBV和HCV外，近年还有针对HEV和HGV的研究，厦门报道，肝癌中抗-HEV阳性率达58.9%，其中HBsAg和抗-HCV均阴性者12.2%。近年来在肝癌高发区水中分离到由蓝绿藻产生的微球囊毒素，并证实为促肝癌剂，为此肝癌高发区的一级预防包括——改善饮水，控制黄曲霉素的摄入，和新生婴儿乙肝疫苗的接种工作。

　　2.肝癌的二级预防

　　关于普查的耗费与效益问题，我们的研究表明高危人群（上海肝癌高危人群为——男性 p;gt;45或女性>55，伴HBsAg或抗－HCV阳性，或有肝炎中）每６月用甲胎蛋白(AFP)和超声普查，查出的亚临床期病人的比例，切除率，和２年生存率分别为76%,71%,78%；而未作普查的对照组均为０。普查超前时间约0.45年，每查出一肝癌病人耗12600元，效益的取得，关键是查出后抓紧有效的治疗。

　　3.外科治疗进展

　　主要包括：早期切除、再切除、二期切除、姑息性外科治疗和肝移植等。手术切除的进步包括切除率的提高。

　　小肝癌的切除：在高危人群和年度体检中用甲胎蛋白和超声显像普查或监测伴肝硬化者用局部切除代替肝叶切除，从而提高了切除率、降低手术死亡率。1996年国外文献报道小肝癌切除的５年生存率亦约50%。

　　根治性切除后亚临床期复发的再切除：再切除可使５年生存率在原有基础上又提高了10-20%。

　　二期切除：二期切除的关键是如何使肿瘤有效地缩小。现有两类方法，一是手术肝动脉插管，加结扎，再由导管注射化疗或导向治疗药物；或通过手术进行冷冻、微波治疗等。此法可使20%左右的肿瘤明显缩小。二是通过非手术的方法，如反复经导管作肝动脉化疗栓塞、放射治疗等。

　　姑息性外科治疗:我们将切除以外的各种外科治疗如肝动脉结扎、插管、冷冻、微波、瘤内酒精注射等统称姑息性外科治疗、过去单一应用收效甚微，但如综合应用，常可获长期生存者。文献提示部分肝切除对残癌有促进生长作用。我们冷冻治疗经20年的研究提示有具定作用，近年并加用插入式冷冻头，使深部肿瘤也能治疗，191例肝癌冷冻治疗５年生存率37.5%，其中56例小肝癌为53.1%。

　　肝移植：肝移植在治疗肝癌中的地位长期未得证实，近年无论美国或法国均认为，肝移植治疗小肝癌的疗效较好。因肝移植将肝癌多中心发生的土壤－肝硬化也一并切除。Mazzaferro等1996年报道48例伴有肝硬化的小肝癌作肝移植，手术死亡率17%，４年生存率75%，复发率仅8%。通常肝移植后的５年生存率与肿瘤大小有关，例如单个肿瘤<4厘米者为57.1%，４～８厘米者为44.4%，>8厘米者仅11.1%。但对我国而言，因供肝来源和经费问题，近年仍然难以推广。

　　5.局部治疗的进展

　　局部治疗可分为经手术和不经手术两方面:经手术者如上述姑息性外科治疗;不经手术者如放射介入或超声介入,局部外放射治疗,导向治疗等。其它局部治疗的探索：厦门报道用超声导引光动力治疗30例肝癌。此外，探索了高功率聚焦超声，初步研究表明可导致局部肿瘤坏死，局部碘油应用可增强其效应，但临床还有很多问题需解决。

　　6.放射治疗与导向治疗

　　放疗适于肿瘤局限的不能切除肝癌，不宜或不愿作放射介入治疗者，上海医科大学肿瘤医院用放疗合并健脾理气中药获得比单用放疗更好的疗效。肝癌导向治疗：近年癌的缩小后切除为不能节除肝癌提供了根治的希望，但关键是如何使肝癌缩小，实践表明，亲肿瘤抗体导向治疗是一种能大量杀伤肿瘤的方法。

　　7.药物治疗

　　肝癌化疗进展不大，可能与多耐药基因有关。常用者仍为顺氯铵铂、阿霉素或表阿霉素、丝裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。最近羟基喜树碱又有重新应用的报道。肝动脉内给药效果较肯定，全身用药效果甚微，上海用分化诱导剂维甲酸治疗66例肝癌，56%病人病情稳定。

　　8.生物治疗

　　过去用的生物治疗剂如卡介苗、小棒状杆菌、混合菌苗、OK42、瘤苗、胚肝细胞、胸腺素、转移因子、免疫核酸等疗效够显著。目前常用者为干扰素、白介素2、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，但其疗效仍有待更多的实践。生物治疗适用于消灭少量的残癌，故对防治复发与转移有战略意义，综合应用不同的生物治疗剂可能是一个方向。近年的新型瘤苗、基因治疗等为肝癌的生物治疗提供了诱人的前景。

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　　小结:回顾历史,50年代肝癌临床的进展(大肝癌切除)主要是建立在解剖和生化进步的基础上;60-70年代的进展（肝移植和小肝癌）则主要建立在免疫学进步的基础上；80年代的进步（二期切除、局部治疗等）则以电脑、新技术为主要背景；预期90年代生物学的进步将会有更大的推动。

　　作者单位：上海医科大学中山医院肝癌研究所