肝癌病因.症状.治疗

　　发病原因

　　原发性肝癌的病至今尚不清楚，根据流行病学调查、临床观察和实验研究，可能与下列因素有关：

　　一、肝硬化

　　在全球范围内，约有20%的原发性肝癌发生于肝硬变基础之上，我肝癌病人中，合并肝硬变者约占90%左右，且全部为肝细胞癌，胆管细胞癌均无肝硬化。有人从临床观察发现，肝硬化发生原发性肝癌的概率为9.9%~16.6%。

　　肝硬化与肝癌的先后因果关系，一般认为先有肝硬化而后癌变。在反复肝细胞损害和再生过程中，再生的肝细胞可能发生间变和癌变，所以肝癌的发生是一个“肝组织破坏—增生—间变—癌变”的过程。肝细胞的恶变可能发生在肝细胞的再生过程中，肝细胞增生越明显，癌变的机会也越多，在各种引起肝细胞再生的因果中，病毒性肝炎占重要地位。

　　二、病毒性肝炎

　　病毒性肝炎与原发性肝癌的关系很早就为临床所注意。到目前为止，比较明确的与肝癌有关系的肝炎病毒有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒。其中发乙型肝炎病毒与肝癌的关系最为密切，我国肝癌患者中有乙型肝炎病毒感染的约占90%。所以，乙型肝炎病毒携带者应定期检查肝功能、AFp和肝脏B超。另外，近年来HBsAg阴性的肝癌病人增加，这可能与丙型肝癌病毒感染有关。

　　三、黄曲霉素

　　国内外的研究发现黄曲霉素与原发性肝癌有密切关系。黄曲霉素到达肝脏后，很快转化为具有活性的代谢物质，其代谢物据认为是一种环氧化物，与可DNA分子的鸟嘌呤碱基在N7位共价键结合干扰DNA的正常转录。有资料表明，黄曲霉素与HBV有协同致癌作用。在HBV-DNA整合的肝细胞中，可以发现黄曲霉素堆积。

　　四、其他化学致癌物质

　　除黄曲霉素外，研究较多的还有致癌性很强的化学物质—亚硝胺类化合物。由于它可以诱发许多动物的几乎所有主要器官的肿瘤。某些亚硝胺化合物，如二甲基、二乙基亚硝胺等能引起大白鼠肝硬化和肝癌，其诱发率高，发癌时间短，诱发的肝癌多数是肝细胞癌。

　　此外，偶氮苯化合物，如二甲氨基偶氮苯（奶油黄）也可诱发肝癌。

　　五、环境因素

　　饮用死水（塘水、宅沟水、混沟水）者肝癌发病率和死亡率高，而饮用流水（河水、井水）者肝癌发病率和死亡率低，其中尤以饮水深井水者最低。肝癌高发区水中硝酸盐及亚硝酸盐的含量较高，水源中铜、锌、镍的含量较高，而钼的含量较低。

　　六、其他因素与肝癌的关系

　　酒精：尽管没有实验证据表明酒精本身是致癌的，但饮酒可以增加肝细胞癌的危险性。美国的一项研究发现男性与女性饮酒均与致癌有量效关系，瑞典的研究发现重度饮酒患者患肝细胞癌的危险性增加4倍。

　　吸烟：HBsAg阴性的吸烟者患肝癌的危险性增加，与相对少量吸烟和不吸烟者相比，每日吸烟超过20支者，其发生肝癌的相对危险度为3.3，对于年龄超过50岁的患者来说，这种关系更为明显，其相对危险度为8.2。

　　遗传因素：国内有报道肝癌组家属中有肝癌史者占1.3%，高于对照组的0.5%，且多见于直系亲属。另一组肝癌死亡病人中24.3%有家族史，而低发区有家族史仅4.0%。

　　肝癌的临床症状

　　原发性肝癌起病比较隐蔽，早期多无明显的临床症状，或仅表现为肝病的症状和体征。随着病程的发展和并发症的发生，常出现典型症状和体征，但此时多数已属中晚期。近年来早期诊断水平不断提高，AFP检测和B超检查的常规应用，临床上已发现了一些无任何临床症状和体征的极早期病例。

　　一、临床症状

　　原发性肝癌的主要临床表现有肝区疼痛、腹涨、乏力、消瘦、纳差、进行性肝肿大或上腹部肿块等；部分病人以发热、黄疸、腹泻、消化道出血、急腹症等为突出症状；也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状者。早期病人临床表现很不明显，晚期病人临床表现可以多样化。

　　二、不常见症状

　　黄疸黄疸为肝癌病人不常见但十分重要的症状，有的病人以阻塞性黄疸为最初的症状。其发生机制为：原发性肿瘤阻塞肝内主要胆管；肝门部肿大的淋巴结压迫肝管；肿瘤广泛侵润小肝管，然后生长至主要胆管引起阻塞；主要胆管旁的肿瘤坏死，使肿瘤组织脱落而进入胆管。

　　急腹症突发性的腹部剧痛及急腹症征象是少数肝癌患者的首发症状，表现为腹肌紧张，并可伴有休克和脸色苍白，这是肿瘤破裂的结果。肿瘤破裂可以是自发性的，也可以在腹部受钝伤之后。对有肝病和肝硬化病史的患者，如果出现急腹症，要警惕肝癌的可能。

　　骨痛有报道原发性肝癌患者伴骨痛的发生率为3%～12%。部分患者骨痛是唯一或最初的症状。当原发性肝癌无症状时，骨转移的表现酷似原发性骨肿瘤，从而掩盖了肝脏的原发病。

　　原发性肝癌的治疗

　　手术治疗

　　手术切除治疗原发性肝癌已在国内外广泛开展，疗效出逐年提高，是目前治疗原发性肝癌的最好方法。凡临床上诊断为原发性肝癌的病例，符合以下条件者应争取手术探查：

　　病人全身情况良好，心、肺及肾功能无严重损害，估计能耐受手术，同时又无明显黄疸、腹水和下肢浮肿或肝外癌转移者；

　　肝功能代偿良好，白蛋白在30g/L以上，蛋白电泳检查γ-球蛋白<25%，凝血酶原时间经纠正后不低于50%；

　　肿瘤局限于肝的一叶或半肝而未侵及肝门区或下腔静脉；

　　如果患者黄疸为梗阻性黄疸，且为肿瘤压迫所致，只要肿瘤有切除可能，也要积极行手术治疗，肿瘤切除后可以解除黄疸；

　　门静脉主干或左右干有癌栓的病人，只要肿瘤能切除，也可以行手术治疗，同时取出门静脉癌栓，可以提高患者的存活率

　　肝癌的放射介入治疗

　　放射介入治疗主要是指经肝动脉插管化疗栓塞（TACE）。从1975年起经导管动脉栓塞用于治疗活动性出血和腹部肿瘤，1978年Yamada等首次将它用于治疗不能切除的原发性肝癌，现在已经完全取代早期的动脉内一次性注射大剂量化疗药物的化疗法。

　　对于肿瘤巨大或多发不能行手术切除者，只要肝功能良好，都可以行TACE，门静脉分支癌栓也不是绝对禁忌证，但对于重度黄疸（肿瘤压迫肝外胆管所致的梗阻性黄疸除外）、腹水等肝肾功能严重损害时，则应避免采用该方法。

　　本治疗方法的疗效与肿瘤的形态、有无门静脉癌栓及治疗方法、次数和间隔时间有关，一般来说：单结节性生存率高而弥漫性最差；门静脉无癌栓的病人生存率明显高于有癌栓者，但癌栓的部位与生存率关系不大；治疗方法以化疗药物灌注加碘油和明胶海绵栓塞(LpGsTACE)效果最好；治疗次数和间隔时间要根据不同的病人和前一次治疗的效果行“个案化治疗”。

　　TACE术后常见的副反应是持续几天的高热、腹痛、恶心和腹水增多等。也可以由于胆囊动脉栓塞而导致坏死性溃疡性胆囊炎，但很少需要急症手术。也可以由于栓塞剂返流至脾静脉引起脾梗塞。

　　由于本治疗只能暂时性控制肿瘤发展和使肿瘤缩小，所以，不能切除的肿瘤经治疗缩小后，宜争取手术切除。根据我们的病理研究，术前行TACE仅对主瘤有不同程度的坏死，但并不能杀死子瘤，故对能手术切除的肝癌不主张在术前行TACE。

　　超声介入治疗

　　最常用的超声介入治疗方法是瘤体内无水酒精注射术。只要无明显的出血倾向和严重黄疸腹水等肝功能不全，均可以采用无水酒精注射。瘤内注射无水酒精后，可以导致癌组织脱水、凝固，继而坏死、纤维化和微血管闭塞。对于小肝癌及直径<3cm的肝癌，可以替代手术切除。对于不适合手术治疗的大肝癌或复发灶，也可以采取多点注射法治疗。

　　免疫治疗、基因治疗和中医中药治疗

　　免疫治疗为原发性肝癌的治疗提出了一种新的途径。80年代初以来提出的肿瘤治疗的生物反应调整理论，建立了继手术、放疗、化疗后的第四种肿瘤治疗模式，主要通过补充或刺激体内天然生物反应调整物质以调整机体平衡。目前临床常用生物制剂有卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2和肿瘤坏死因子等。近年来用IL-2/LAK和IL-2/TIL等过继性免疫疗法治疗肝癌，取得一定的疗效。我们观察了结例手术切除的肝癌体外培养扩增TIL细胞，经周围静脉或肝动脉DDS泵回输，对预防复发有一定的作用。也有人采用化疗联合免疫或过继性免疫治疗，以及单克隆抗体为载体的导向治疗，表现出一定的疗效。所以，免疫疗法不但可以提高机体的细胞免疫反应，而且还能够杀灭术后残存的癌细胞，提高手术疗效。但是免疫疗法目前仍处于摸索阶段，疗效仍难肯定，有待今后进一步研究、改进和提高。

　　目前肝癌的基因治疗研究的重点集中在自杀基因治疗和免疫基因治疗治疗两个方面。前者以胸苷激酶（tk）基因为代表，导入肿瘤细胞后，能使丙氧鸟苷（GCV）磷酸化，抑制细胞DNA的合成和细胞增殖，从而杀死肿瘤细胞。后者是通过基因转染技术增加机体的抗肿瘤免疫能力，达到治疗肿瘤的目的。尚有应用反义基因和抑癌基因治疗肝癌。有关肝癌的基因治疗尚处于体外研究和动物实验阶段，但随着转基因技术的不断发展完善，可能成为肝癌治疗的又一有力治疗措施。

　　药物治疗

　　药物治疗，在临床上大都与其他疗法如手术治疗、放射治疗、化疗和免疫治疗等的相配合，对控制肿瘤生长，改善症状，提高机体抵抗力方面都起到一定作用。

　　在临床上应用更多的是中医辩证施治，根据肝癌病人的主证、舌苔、脉象，运用祖国医学的理论进行辩证，从整体观点出发，采用扶正培本为主着重调动机体内在抗病能力，比较注意处理好局部与整体、扶正与祛邪关系的治疗原则。根据上海中医学院的经验，肝癌大体上分为肝郁气滞型、气血淤滞型、脾虚湿阻型、肝肾阴虚型和肝胆湿热型五个不同类型。按此分型分别给予蔬肝理气，和胃解毒；活血化淤，理气消滞；益气健脾，清利湿毒；兹阴揉肝，清热解毒和清利湿热、解毒消积等方法进行治疗。

　　临床上中医疗法常与其他疗法结合应用。如手术、放疗、化疗为主攻肿瘤的手段时，中药常以扶正为主，保护或改善肝功能，减轻副反应，增进食欲，提高全身情况为目的。在其他疗法的疗程结束后，也可以单独应用中药治疗，一般常以攻补兼施的治疗原则进行。中医治疗以健脾理气、扶正补益、疏肝活血及利湿降黄为主。中药虽然没有很大的副作用，但辩证不当，用药不合时，也会引起不良反应，如应用祛痰剂过甚，可引起上消化道出血或肝癌破裂的危险；如峻攻，可至病情恶化，甚至引起肝性脑病或出血。

　　目前中医中药治疗原发性肝癌尚未研究出一套完整的规律，各人经验不同，疗效也不同。因此有待今后进一步深入研究。