肝动脉插管化疗栓塞和无水酒精注射联合治疗原发性肝癌

　　原发性肝癌需要综合治疗的观点已为大多数学者所接受，但是，选用哪些方法及如何组配，目前尚无统一的认识。1992年3月至1994年8月，我们选用肝动脉插管化疗栓塞(TAE)加无水酒精注射(pEIT)治疗了113例原发性肝癌患者，获得了满意的效果。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料全组113例，年龄21～78岁，平均52.1岁。AFP阳性者81例，阴性者32例。肿瘤直径小于等于3cm者5例，直径在3～5cm者27例，直径在5～10cm者59例，直径大于10cm者12例，肿瘤为多发性者10例，多发性者最少1个，最多4个，单个肿瘤直径在2～5cm之间。所有患者均由于肿瘤的解剖位置或其它原因而不能手术治疗。

　　1.2治疗方法a.肝动脉插管化疗栓塞(TAE)：经股动脉插管至肝固有动脉，尽可能插至肝左动脉或肝右动脉。先注射碘化油10ml，接着注射卡铂0.2g、5-Fu1.0g和阿霉素20mg，最后注射明胶海绵1/4～1/2块不等。b.无水酒精瘤体内注射(PEIT)：在普通B超引导下，用7号、长15～25cm的穿刺针穿刺。根据肿瘤大小和患者对酒精的耐受程度，每次注射无水酒精2～20ml不等。对于直径较大的肿瘤，采用分割注射法，每次多方向、多点、多平面注射。对于多发性肿瘤，每次注射时，尽可能每个肿瘤都能注射到。c.治疗程序：每个疗程分为二次肝动脉插管化疗栓塞和中间数次无水酒精注射。患者入院后先行肝动脉插管化疗栓塞，待肝功能基本恢复正常后，行无水酒精注射，每周2次，一般注射4～10次，最后一次注射1周后，行第二次肝动脉插管化疗栓塞。每个疗程结束后休息2～3个月。

　　1.3观察指标a.肿瘤缩小情况：肿瘤在CT或B超上最大层面两个互相垂直的最大径乘积来表示肿瘤的大小。b.AFP下降情况:观察AFP阳性病例治疗前后AFP的变化情况。c.生存率的随访。

　　2结果

　　我们对全组113例患者进行了治疗，最少者治疗1次，最多者治疗3次。在治疗期间，91.15%患者的肿瘤有不同程度的缩小(表1)，在AFP阳性的病例中，92.59%患者的AFP明显下降。经随访(从第一次行肝动脉插管化疗栓塞之日起计算)，6个月、1年和2年生存率分别为100.00%、86.81%和81.58%。

　　肿瘤直径小于等于3cm的5例患者，治疗后有3例肿瘤完全消失，另外2例肿瘤明显缩小，但B超图像均由低回声变成强回声，随访至今肿瘤大小无明显变化，未发现肿瘤复发的征象。从我们的结果看，此疗法对多发性肿瘤的治疗效果与肿瘤直径，小于等于3cm组基本相同，有一患者于1990年4月行中肝叶切除，1992年10月MRI发现肝右叶肿瘤复发，直径分别为2.9x2.5cm、4.2x2.8cm和3.2x3.7cm，

　　同年10月接受本治疗，一个疗程后，于1993年2月复查，MRI和肝动脉造影均未发现肿瘤结节，随访至今未发现肿瘤复发。肿瘤直径在3～5cm之间的患者，肿瘤明显缩小，1年生存率为91.30%，1例死于上消化道出血，另一例死于肝功能衰竭。肿瘤直径大于5cm的患者，大部分患者肿瘤发生了不同程度的缩小，有11例(其中1例肿瘤直径大于10cm)行二期手术切除,二期切除率为15.49%。

　　3讨论

　　原发性肝癌癌灶主要由肝动脉供能、供氧①，肝动脉插管化疗栓塞可以做到化疗药物的局部高浓度，碘化油和明胶海绵可以栓塞肿瘤血供的肝动脉网，所以，长期以来肝动脉插管化疗栓塞是治疗中晚期肝癌的主要方法。但是，由于侧枝循环的形成及门静脉血供，大量临床应用结果表明疗效仍不够理想②。无水酒精注射可以使肝癌细胞蛋白凝固、变性和坏死，使肿瘤局部血管变性，内皮细胞破坏和血栓形成，阻断肿瘤血供③，在治疗小肝癌(≤3cm)上取得了满意的疗效，但是，由于其弥散范围及浓度的影响应使其在肝癌的治疗上受到了一定的限制。两种治疗方法联合使用可以取长补短，增强临床疗效。联合治疗的机理为:(1)肝动脉化疗栓塞术(TAE)栓塞了肿瘤的肝动脉供血网，同时使化疗药物的局部高浓度。(2)TAE后，由于肿瘤肝动脉供血网的栓塞，延缓了无水酒精随血流的流失，延长了无水酒精局部高浓度的时间。(3)无水酒精注射治疗(PEIT)可以使肝癌细胞凝固坏死，同时破坏了肿瘤的侧枝循环和门静脉血供。

　　注射无水酒精时，有一个技术性问题，即当肿瘤直径小于等于3cm时，穿刺至肿瘤中央注射，每次3～6ml，当肿瘤直径在3～5cm之间时，分成两部分注射，每次总量为5～10ml，当肿瘤直径大于5cm时，分成4～6个点注射，注射点应靠近肿瘤周边，一般距肿瘤边缘2cm左右，一般总量不超过20ml。从我们的结果看，联合治疗的疗效是满意。本组的二年生存率为81.58%，高于单纯无水酒精注射和肝动脉插管化疗栓塞④。特别是肿瘤直径小于5cm的患者，其二年生存率为100%。本治疗对多发性肿瘤的治疗结果也是十分满意的，与肿瘤直径小于5cm的患者基本相同。由于本组病例中多发性肿瘤患者的单个肿瘤直径均小于5cm，因此，我们认为本治疗的疗效与肿瘤数目无关，只与单个肿瘤的直径有关。

　　我们认为本治疗简便易行，疗效确切，是不能手术切除的肝癌患者的一种理想的治疗方法。

　　参考文献

　　BreedisC,YoungG.Thebloodsupplyofneoplasminthelive.AmJPathol1954;30:227

　　2OkudaK,etal.Naturalhistoryofhepatocellularcarcinomaandprognosisinrelationtotreatment:studyof850patients.Cancer1985;56:918

　　詹世林，郝春志，黄志强。无水酒精瘤内注射治疗肝癌。普外临床1992;7:205

　　杨甲梅，李波，陈汉，等。B超引导下经皮穿刺注