乙肝肝癌必须不失时机精准医疗

　　全国肝胆病咨询专家、宁大附院主任医师、本刊主编 王德扬

　　乙肝肝癌不早诊治，追悔莫及

　　最近，接到一封本地患者家族的电子邮件，要笔者帮助看看远方老家一位肝炎病员的检查报告单。打开一看，大吃一惊。患者已是乙肝基础上发展到晚期原发性肝癌伴肝内广泛转移的重症肝病。笔者以沉重的心情，及时回复求助者。鉴于该患者可能已失去根治机会，建议尽快到当地有条件的医院救治，争取通过合适的姑息治疗或对症治疗，减轻患者痛苦，维持生命质量。其实，这也仅仅是我们临床上遇到的一个个案之一。我们在病房或门诊中，常会遇到这样一些失去根治机会、或已很难治的晚期肝癌病人，感到十分惋惜。我们的乙肝患者为什么不早一点就医，我们的专业医生又为什么不早一点发现这些患者的早期肝癌！应该说，在当今我国城乡的良好医疗条件下，通过积极有效的抗病毒治疗，完全可以做到乙肝肝癌少发生，甚至不发生。即使有些乙肝患者，特别是年龄偏大的肝硬化患者，不幸演变为肝癌，只要早期发现，几乎都有合适的治疗方法，甚至根治的方法，达到比较满意，甚至非常满意的疗效，一般都不至于引起严重后果。我身边的众多早期肝癌患者，因为没有错过根治的机会，现在都活得好好的，一如同常人过着快乐的晚年。

　　我国80%以上的原发性肝癌来自于乙肝患者，乙肝与肝癌存在着明显的因果关系。我们现在积极强调和推荐乙肝患者规范抗病毒治疗，目标之一就是要阻止和减少肝癌的发生，而且有充分证据在早期规范治疗的乙肝患者，已极少发生演变为肝癌的案例。但是作为乙肝患者来说，我们仍然不能疏忽大意。必须有高度的防范意识及警惕性。

　　B超、AFp检测是早期诊断肝癌两大利器 其实早期发现肝癌十分简单。

　　我国城乡卫生服务中心或乡镇卫生生院，早已配置了B超设备，乙肝患者只要坚持，每6个月做一次B超，几乎都可以把可疑的早期肝癌检测出来，根本用不着一次又一次跑大医院。笔者看到有几个早期肝癌患者，就是鄞州区明楼街道卫生服务中心肝病门诊医生在定期为乙肝患者服务中首先发现肝脏可疑病变而后被证实为早期小肝癌，由于及时抓住了根治的良机，至今没有复发。所以，包括WHO在内的所有乙肝防治指南都强调B超在肝癌监测中的重要性及可及性。但遗憾的是很多病人，包括少数专业医生，忽视了B超在早期发现（小）肝癌中不可替代的独特作用。另一个早期发现肝癌的简易方法是监测甲胎蛋白（AFP）。在乙肝，尤其是肝硬化患者中常会出现AFP小幅度升高，但如果出现了快速的提升，特别是大幅度升值（如400ng以上），再加上B超中的异常发现，更必须高度疑及肝癌了。现在我们有条件进一步用CT或MRI（磁共振）确诊定位，便于做精准的相关治疗。由此可见，在乙肝患者中早期肝癌，是完全可以通过现有基层医疗机构的基本医疗设施检出的。关键是要重视再重视。

　　采用现今的最佳治疗方案

　　肝癌早期发现固然是获得最佳治疗效果的前提，但是更重要是面对不同的患者，如何采用现今可能的最佳治疗方案。医学发展到今天，肝癌治疗已经由较早的单一手段（如手术），发展到今天的多种手段（如射频、介入、靶向治疗、中医治疗等等）。实事求是说，从事肝病或肝癌防治的医生，大多都只能掌握和擅长其中的一门技术，而没有治疗肝癌全能医生。号称包治肝癌的医生是绝对不可信的。所以，每一个不幸患了肝癌的患者，在发现肝癌之后切不可病急乱投医，一定要找到最佳的精准（致）医治。国际上早就强调并实施对肝癌实施多学科联合会诊后，然后选定最合适的治疗方案。我国一些高端医院也开始实施先会诊，后定方案的科学方法。这种选择精准施治的方法，在一般医院同样可以做到。最简单的途径，就是找市级以上医院肝病科资深专家，问清楚肝癌规范治疗多种方法中，哪一种最适合自己，各有哪些优点或弊端，从而作出正确选择。如有可能，可多咨询几位专家，如果意见一致，则更为踏实放心。另外，我们宁波有一个成立多年的“宁波市肝健康俱乐部”，这是一个非常纯洁的公益性乙肝病友群众组织，拥有一批既热心又具备初步专业知识的志愿者，患者可通过“爱肝爱健康”微信平台，与志愿者交流相关信息及自身经验。同时，也肯定会给乙肝肝癌患者在如何争取精准医治方面提供有益的帮助。

　　对早期肝癌施以根除性切除是唯一正确选择

　　鉴于我国现行《原发性肝癌诊疗规范》治疗方案中治疗手段的多样化，如果我们事先咨询不充分，对何种治疗方法最适合自己心中无数，特别是盲目轻信广告误导，走弯路者着实不少。凭着笔者60年从医经历，特别是40余年肝病专业临床经验，以及学习领会最新肝癌治疗指南精神，认为对早期肝癌，优选根治性的手术切除，应是唯一正确的选择(除非少数病例不适合)。因为在几种治疗方法中，唯有通过手术切除，才可能最彻底清除肿瘤组织，大大减少复发机会。宁波各大医院，凡是建立了独立的肝胆外科，都能胜任这一手术，其中如李惠利东部医院肝胆外科更具强势。作者每介绍去手术的病例，个个都安全康复。所以，作为早期肝癌首(优)选的手术切除，完全都可以在有条件的就近医院完成，既方便，又省钱。盲目跑外地大医院去做本地完全可以做得很好的手术，实无必要(尤其是经济并不特别富裕的家庭)。

　　要十分注意术后康复及复发

　　最后要提醒和注意的是术后(包括其他多种治疗手段后)康复及防复发。外科医生最重视也是每个接受手术者最迫切的愿望，就是获得手术的圆满成功，这是医患共同追求的目标。病员或许不知道，外科医生为争取做一台漂亮的肝切除术，术前做了多少充分的评估和准备，术中又是那么全神贯注、一丝不苟连续奋战，真是不容易呀！术后又会交代一些如何促进康复的注意亊项。有的医院还定期随访，召开病员联谊会等，这都是对病人高度负责的表现。但是术后康复，特别是防复发，主要是内科医生的事，包括如何继续更合理的长期抗病毒治疗，达到疗效最大化，及严防不良反应;如何调整和提升身体的免疫功能(中西药及食疗、心理治疗等)让抗病毒治疗更高效；如何加强肝脏科学保健，促进健康生活，提高身体综合素质等等。这些都要靠肝内科医生(及/或社区家庭医生)的专业指导。明楼街道卫生服务中心肝病门诊，就有专职、具有主治医师职称的全科医生，他们在宁大附院专家直接指导下，定期为乙肝及乙肝肝癌术后患者提供专项咨询服务，很受病人欢迎。