慢性HBV感染者肝癌风险评估管理规范

[提要] 对于慢性HBV感染者而言，最担忧的问题是自己会不会得肝癌，因为“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲的阴影一直纠结在人们心中。针对第六点，目前的观点认为，病毒载量高，预示着肝炎进展快，发展为肝癌的可能性也比较大；而乙肝病毒载量越低，肝癌发生率越低。

　　对于慢性HBV感染者而言，最担忧的问题是自己会不会得肝癌，因为“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲的阴影一直纠结在人们心中。据了解，东亚地区40%的慢性乙型肝炎患者会进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌，因此如果乙肝患者能够预知自己患肝癌的风险、做到早期预防，则是非常有意义的事情。去年4月15日，Lancet Oncol在线报告，由中国台湾、香港和韩国学者联合开发的评分系统可较准确地评估慢性乙肝（CHB）患者的肝细胞癌（HCC）风险。

　　该研究纳入中国台湾3584例社区CHB患者，通过多变量Cox（考克斯）比例风险模型（见表）预测其3年、5年、10年的HCC风险，并在中国香港和韩国1505例住院患者中进行了效力验证。

　　结果显示，该评分系统总分17分，HCC风险最低与最高者3年、5年和10年的HCC风险范围分别为0~23.6%、0~47.4%、0~81.6%。在验证组中，该系统预测患者3年、5年、10年HCC风险的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）分别为0.811、0.796和0.769。

　　不过，美国斯坦福大学医学院Keeffe教授认为（www.cmt.com.cn），与同类研究相比，该研究首次提供了对评分系统的验证结果。但不足的是，该系统并未纳入一些已知的风险因素，如肝硬化、饮酒、HCC家族史等。此外，其数据主要来源于亚洲人群，尚未在白人或非洲人群中得到确认。确实，对于临床医生来说，关键问题是风险评分能否指导临床决策。目前看来，该评分系统可能更有助于确定HCC风险低、不需监测的患者，而不是引起评分高者监测策略的改变。我想，如果再增加一些肝硬化、饮酒、HCC家族史等方面的分值进行改进，有可能基于其风险评估进一步指导抗病毒治疗等相关措施的临床实施，以及慢性乙型肝炎患者的长期管理。

　　对于慢性乙型肝炎的长期管理，不单是肝病医生的任务，而且医生更要将这种意识和理念传递给病人，让病人明白该怎么来管理自己的病。据了解，日本东京大学医院有个病人管理系统，里面记录着所有病人的数据资料，其中约有8000个乙肝病人，通过随访管理能够发现大概80%的早期肝癌。早期肝癌经发现还有治愈的希望，但晚期肝癌就比较严重了，在我们国家，很多病人都是等出现了症状，身体感觉不舒服了才来医院就诊，这个时候发现的肝癌80%是晚期肝癌。因此，做好慢性病人的管理、随访，是早发现、早预防肝癌的一种有效手段。

　　据侯金林教授的研究，以下几种因素都会加快慢性乙肝患者疾病的发展进程：（1）年龄：年龄越大，乙肝进展的可能性越大，一般认为超过40岁是比较危险的；年龄和病因是影响肝脏疾病进展至肝硬化的因素；（2）性别：男性比女性发展的可能性更大；（3）肝癌家族史：有肝癌家族史的人，更容易发生进展（亚洲人发生肝癌肝硬化的可能性更大）；（4）不良生活方式：如抽烟、喝酒等都会加重肝脏疾病；（5）环境因素：某些地方生活环境不好，食物、水源易受到污染，也是危险因素；（6）与病毒相关的乙型肝炎疾病进展的危险因素：包括高病毒载量、乙肝病毒基因型、合并感染乙肝和丙肝、病毒突变等。

　　针对第六点，目前的观点认为，病毒载量高，预示着肝炎进展快，发展为肝癌的可能性也比较大；而乙肝病毒载量越低，肝癌发生率越低。但是病情进展到肝癌，病毒载量一般较低，对于预测肝癌是否采用长期随访的高载量模式是否合适？个人认为，肝损害是HBV感染向肝硬化和肝癌发展的启动因子，一般而言造成肝损害的主要原因是机体自身的免疫攻击，而经过反复免疫攻击的结果是病毒量下降，肝硬化和肝癌的可能性增加。而且，免疫耐受造成的高病毒载量往往肝脏损害较轻且抗病毒治疗效果较差。如果低病毒载量更容易进展为肝硬化和肝癌，则更易于进行临床干预。当然，这些设想还有待进一步的流行病学调查证实，而这个想法恰恰是对多年奉为经典的台湾研究的冲击。必须认真阅读他们的文献，看看能否找出原则性差错和漏洞，重新设计新的研究方案？

　　根据上述慢性乙型肝炎患者基线变量制订的肝癌风险评分模型，REACH-B共有17个风险评分，根据性别、年龄、ALT水平、HBeAg状态和HBV DNA病毒载量计算，最高17分，REACH-B分值越低，HCC风险越低。一般来说，男性较女性分值高；年龄越大分值越高；ALT水平越高分值越高；HBeAg阳性较阴性分值水平高；HBV DNA水平越高分值越高等。患者来到医院，医生就可以根据这个模型评分表，根据患者的性别、年龄、转氨酶水平、e抗原水平等指标来计算分值，由于这些指标都是变化的，而且因人而异，因此计算出来的结果更能真实地反应患者自身的情况。医生可以根据这个结果给病人制定个性化的管理方案，优化检查项目，也就是根据患者得肝癌的可能性，有针对性地为他制定一年内该做什么检查、检查的时间、检查的频率等等。