贾继东教授谈乙肝肝硬化的长期治疗

 　　贾继东教授教授谈乙肝肝硬化的治疗: 步步为营，长期治疗

　　在519世界肝炎日到来之际，健康报方彤、北京晨报张磊和搜狐健康邵沛三位资深编辑采访了中国肝炎防治基金会副理事长、中华医学会肝病分会主任委员贾继东教授教授，就乙肝肝硬化的治疗进行了深入探讨。

　　贾继东教授:设立肝炎日的目的，希望社会、政府、公众，对肝炎的关注，对它的研究加大投入，对它的治疗加大投入，同时也是唤起整个社会对肝炎患者的关爱，希望能消除歧视，给他们平等权利。

　　记者:消除歧视，这两年有几起典型的案例，就业等方面的，您觉得从医生的角度，能为他们具体做一些什么事吗？

　　贾继东教授:歧视的原因主要是由于人们对它的偏见和误解，对于乙肝，大家过去一直存在的误解很多，认为它是一接触就要传染的疾病，确实乙肝是一个传染疾病，但是它是血源性的传播疾病，具体来说，它是通过血液与血液制品传播，各种皮肤粘膜的破损可以传播，各种性途径可以传播，母婴之间可以传播，除了这个以外，各种日常生活、学习、工作接触，包括握手，共同办公用品，共同的宿舍，共用一个餐厅，共用一个食堂是不传播的，这在国内外的主流医学专家当中都是早就定论的东西，只是有些公众或者不少的公众对这个问题比较误解，甚至一些不是这个专业的医务人员对这个问题不太了解，甚至就是专业的医务人员，有过去先入为主的观点，现在总觉得接触起来有一点负担，由于这种误解导致了后面一系列的偏见、歧视。所以作为医生能做到的就是从科学的角度，从专业知识的角度，告诉公众，告诉其他专业的同行，科学的大量事实证明，从科学实验，从调查到证明，乙肝是不会从一般的接触传播的。
 
　　记者：有一个数字想再跟你确认一下，我们看到的我国HBV的携带者是1.2亿人。

　　贾继东教授：那是过去的，现在有9千多万人。

　　贾继东教授：经过10几年的疫苗接种，发生率降低了，由过去的9.75%降到现在的7.18%了。

　　记者：还有一个数字，25%的慢性乙型肝炎可以发展为肝硬化，慢乙肝因为它是一个特别漫长的过程，在它发展成肝硬化，或者进一步发展成其他疾病的过程中，有没有一些关键的环节和步骤，让它的发展可以阻断，或者延缓？

　　贾继东教授：首先这个比例也是经过大量流行病学研究得出的，不是特别准确，它的终生累计出来可能这么多。第二个概念是否发肝硬化，肝癌，它的影响因素非常多，有遗传因素，免疫学因素，病毒学因素，还有生活习惯，是否喝酒，是否吸烟等等，但是现在认为，最重要的因素可能是病毒因素，因为毕竟是一个感染性疾病，或者传染性疾病，病毒因素是持续的高病毒水平，是发生肝硬化和肝癌最危险的因素，当然其他因素并不是说没有，只是说这是最主要的因素。因此现在人们对它的治疗也好，阻断也好，预防也好，现在我们能做到的就是放在病毒上，通过清除病毒，或者是抑制病毒，就有可能而且也确实能够把肝硬化的发病率减少，把肝癌发病率也减少，现在强调对乙肝的治疗最重要的是抗病毒治疗，治疗的目的，当然近期目标是抑制病毒，改善肝功能，长期目标是减少肝硬化感染的发生，提高存活，改善生活质量。

　　记者：跟他个人生活习惯关系大吗？

　　贾继东教授：比如这个人喝酒，或者是抽烟，特别是喝酒，可能会是加重因素，或者其他药物损害，当然现在认为最主要的是病毒，病毒水平越高，持续时间越长，发生肝硬化的机会越多。
 
　　记者：我们如何判断乙肝患者到底有没有肝硬化？

　　贾继东教授：肝硬化的诊断分几个层次，对于失代偿肝硬化，是最容易的，临床已经出现了消化道出血，肝性脑病，腹水，根据病人的临床诊断就知道是失代偿性肝硬化。代偿性的肝硬化，没有出现腹水，没有出现脑病，没有出现消化道的出血，这样的病人诊断比较复杂，最准确的诊断可能是肝穿，但除了肝穿以外，我们还可以有别的办法。分几个层次，比如超声、CT，核磁可以看到脾脏增大，肝脏本身不光滑，影像的角度都可以诊断肝硬化。另外一个层次，就是生化了，肝功能化验，你看这个病人白蛋白已经降低了，这个也可以理解成有肝硬化了。还有一个层次，血液检查，比如这个病人我们知道有肝病，突然白细胞，血小板都降低，这个说明有脾功能亢进，发生肝硬化了。最后一个层次是这些都没有，没有影像上的证据，B超基本正常，化验肝功能也基本正常，血常规基本正常，但是也不能排除有一部分人做肝穿的也有，最早期的是什么都没有反映出来，肝穿已经有了，所以我们只能全面的考虑，这几个只要任何一个方面有，我们要高度怀疑肝硬化，临床医生是可以做出相应诊断的。

　　记者：您的病人里头，有没有肝硬化早期一直维持特别长时间的，最长的能维持多少年？

　　贾继东教授：关键是我们讲一个理念，即使没有肝硬化，我用药，我希望他不得肝硬化或者推迟肝硬化，有了肝硬化我希望它维持在代偿期，不发生失代偿，不发生肝癌，到了失代偿我还是可以治疗，治疗以后我希望失代偿能够得到改善，能延长他的存活，这是步步为营，每个阶段都是可以治疗的，只是目标不一样。就像防御一样，我可以御敌于国门之外是最好的，入侵到境内了，我可以不要叫他进到我们的腹地，进入腹地了我们至少不能让他打到司令部，就是步步为营，这个概念是这样的。

　　记者：比如说肝硬化这种病人需要抗病毒的话，和没有肝硬化的病人之间有没有区别？

　　贾继东教授：我想，有没有区别，首先它的适应症不一样，因为没有肝硬化的病人，我们往往第一个要求是病毒水平是高的、第二个转氨酶要升高。或者说肝脏引起严重坏死，才开始治疗，一旦有肝硬化的病人，我们就不管转氨酶的水平了，即使转氨酶是正常的，即使病毒不是很高，我们就开始治疗，它就更积极了。当然总的原则都是希望长期治疗。唯一不同的一点，对于肝硬化病人更不能轻易的停药，一旦停药，发生病情的反复，反弹，或者恶化，有时候可能是致命性的，因为肝硬化经受不起反复的打击了，更强调不可随意停药，就有可能长期治疗，甚至是终身的治疗。

　　记者：这里提出肝硬化需要长期治疗，甚至是终身治疗，我从这上面理解，所谓终身，是不是像高血压似的终生服药呢？

　　贾继东教授：乙肝型病毒在人体内是很顽固的，要清除是很困难的，尤其是口服药物可以很好的抑制病毒，但是很难清除病毒，你没清除的情况下停药以后复发的可能性还是比较大的，特别对肝硬化的病人我们不希望冒这个风险，一旦复发，肝功能损害加剧，对他的打击是很大的，甚至是致命的，从这点上来讲，我们希望是长期治疗，甚至是终生治疗。

　　记者：这种长期是指多少年？

　　贾继东教授：抗病毒药物中最早的一个，98年批准，到现在不过10几年，现在看长期疗效肯定比短期的好，究竟需要多长，而且我们的药物能维持多长能起作用，有待于将来进一步的临床实践和研究才能确定。 

　　记者：关于损害过程，是有炎症、纤维化，肝硬化和肝癌，是不是在炎症和纤维化的过程中有一个可逆的过程，肝硬化的过程还能可逆吗？

　　贾继东教授：首先是由病毒引起炎症坏死，再发生纤维化、肝硬化，在这个基础上，可能更容易出现肝癌，一般是这么理解的。当然对乙肝还有另外一个途径，乙肝病毒本身有致癌作用，少部分病人没有经过肝硬化直接可以发展为肝癌，一般的规律是这样的。大部分的病人是肝炎、肝硬化、肝癌这个过程，个别的可以跳过肝硬化。在这个过程中，人类对肝硬化的认识是一个动态发展的过程，最早的认识是肝硬化是一个终末的结局，是不可逆转，不可恢复的，所谓肝硬化也是一个过程，最早理解是纤维化，纤维增生的过程，现在已经大量的，不管是动物实验，还是人类的研究已经证明，如果你能去除病因，肝纤维化是可以逆转的，比如喝酒，喝酒的人你不喝酒他会好转，一些其他的原因引起的病，把病因取除可以，病毒你把病毒抑制住也会逆转。

　　肝硬化也是一个过程，要分早期、中期、晚期，现在总的来说，笼统的说，比较早期的肝硬化还是有可能逆转的，对比较晚期的肝硬化，出现腹水，脑病，消化道出血，那种情况是难以逆转的。究竟到哪一点就不能走回头路了，这个也没有研究清楚，我们只是说肝硬化也不是铁板一块，也不是一概而论，如果比较早的话，经过适当的治疗，比如乙型肝炎引起的肝硬化，经过适当的治疗，长期的治疗，也有可能延缓它的发展，甚至有可能部分的恢复或者逆转。
 
　　记者：在抗病毒治疗的过程当中，怎么用药，我觉得患者比较依赖于医生的，医生用什么样的药，用量等等，在这个过程中，需要患者特别配合医生有哪些环节？

　　贾继东教授：这个问题确实比较难解决，病人可以通过各种途径来了解各方面的知识，但毕竟医学是非常专业的知识，而且对于肝病需要专科医生来治疗，或者肝病医生、传染病医生来治疗，我们不可能给他详细的一些建议或者指导，但总的原则，到正规医院，找正规的专科医生去治疗，这点很重要。第二，在医生的建议是否需要治疗，什么时候开始治疗，用什么药治疗，治疗多长时间？多长时间检查一次？国内外都有相应的规范，规范有美国的、欧洲的、亚太地区的，以及中国的，可能不尽相同，但是基本原理或者基本原则都是一样的。所以，你只要能到正规的医院找正规的医生去治疗，遵从医生的医嘱是最重要的，不可道听途说，不可听别人说怎么好就怎么治，每个人的情况都不一样，我们的医生会结合你的具体情况，根据国内外的指南共识给你找一个最恰当的治疗，当然最主要的治疗是抗病毒治疗，抗病毒治疗分口服和注射的，当然这两类药物各有优缺点，具体的性能不同，对于口服的药物来说，最重要的是一旦开始不能随意停止，而且治疗过程当中，必须定期监测，一般我们希望3个月监测一次，一个是了解效果，一个是了解有没有耐药的发生，这些都是非常重要的。

　　记者：用药过程中会有一些反应，比如说身体上的异常的反应，我举个例子，一下指标反而高了，或者怎么样的，可能很恐慌，如果对这个原理过程不了解的话，可能挺麻烦的。

　　贾继东教授：对，所以病人对疾病的了解，对治疗的了解，认知是非常重要的，所以病人和医生的沟通是非常重要的，遗憾的是我们的医疗制度情况下，医生和病人交流的时间确实比较少，我们的门诊压力很大，我们都是医院为基础的医疗，而不是像西方国家主要是以看医生，或者私人诊所为基础的，它是分散的，我们都集中到大医院去看，没有任何一个国家的大医院能够满足所有的人这么大量的来就诊，这么长时间的去给他沟通，这是一个很遗憾的事情，当然我们还是希望医生尽量的用更多的时间跟病人进行沟通，病人可以事先做一些功课，了解一些知识，了解一些知识以后，跟医生做共同的讨论，做出一些决定。比如哪一个药物有什么特点，比如注射药物可能副作用比较明显，你需要注意什么？口服药物总的来说比较安全，直接的副作用很少，但是每个药不一样，都需要关注，有的需要注意肾功能，有的需要注意肌肉有没有什么改变；有的需要注意其他的方面，我想作为媒体也好，公众也好，不论我们怎么讲，都不能代替医生、病人面对面的就个案做出的医嘱和医疗的指导。

　　记者：在治疗肝炎当中提到三少原则，这部分怎么理解？

　　贾继东教授：总的原则，我们要最好的效果，以最少的代价，最小的副作用，我们做任何事情都一样，都希望以最小的代价取得最好的成果，不光是治疗，这个没有问题，只是具体的情况怎么选择，怎么治疗。

　　记者：我想问一下患者心态方面的问题，是否保持比较好的心态，因为今年的主题是征集患者故事，是否因为这个患者的精神状况比较好，使得情况会比较好一些呢？

　　贾继东教授：我想对任何疾病都一样的，一个良好的心态，对疾病有一个比较透彻的了解，对治疗目标有一个恰如其分的期望都是很重要的，期望值过低或者过高都是不现实的，期望值过高当然不现实，我实现不了，期望值过低他没有希望，放弃治疗，当然也是不恰当的，当然我们要正确的定位，从医学上目前能够做到的乙肝治疗来说，尽管我们没有好办法能够清除病毒，或者短时间内治愈乙肝，但是我们已经有比较好的办法能够控制病毒，从而延缓疾病的发展和改善愈后，这肯定能做到，我们的目标定到这儿，你和医生积极的配合，一个比较放松的心态，一个比较现实而又理智的目标，这样的话，我想就可能得到比较好的效果。

　　记者：我记得在说到丙肝的时候，专家总结说丙肝是可以治愈的，但是我听下来，我感觉乙肝好像不能这么说。

　　贾继东教授：乙肝现在治愈还是比较困难，至少在多数人治愈是很困难的，尽管有一些病人经过治疗以后，包括注射药物或者口服药物，也有部分病人表面看可以转阴，但是是否真的治愈，也有争议，而且这部分病人比例太少，对于大多数病人来说治愈是难以实现的。

　　记者：转阴的比例非常少。

　　贾继东教授：不会超过10%，经过几年的治疗百分之几，只能说最接近治愈的目标，但是谁也没敢宣称这是治愈，而且这个比例太低。

　　记者：有总结过吗？大概什么样的人能转阴？

　　贾继东教授：因素很多，因为有自然转阴率，我看到媒体上报道，有人说天天喝什么奶可以转阴，有人说吃什么木耳可以转阴，他说的可能是真实的案例，但是他天天要喝凉水，我们不能说天天喝凉水可以转阴，他是要证明这个观点很困难，因为在人群当中有一定的自然转阴率，每年有百分之一左右的人可以自然转阴，如果病毒不回来的话，转为正常，我们长期随访每年有1%—2%的人，台湾有研究，观察7、8年以后，大概有4%—5%的人都可以转阴，所以医学是很复杂的，眼见为实，你对背后的现象怎么解释，不是那么简单的。有人说我吃什么东西吃好了，有人说我吃某种药吃好了，我们看这个比例，科学的角度说，多少人吃这个东西，多少人不吃这个东西，吃的多少人转了，不吃的多少人转了，这样才是个比较，因为个案是没法比较的。

　　记者：病人对转阴从心理的期待太强。

　　贾继东教授：我们告诉病人要有一个现实的目标，多少人来说在目前为止达不到，是一个可遇不可求的心态，我得到更好，得不到也是可以接受的，或者说也是预料当中的，这样的宣传可能会更好。

　　记者：想请您对患者和高风险人群总结性的说几句。

　　贾继东教授：好，我还是希望整个公众和社会能够正确的认识乙肝，首先乙肝虽然是一个传播性的疾病，或者是传染性的疾病，它的传播途径是明确的，血液途径，所以我们应该避免血液的暴露，皮肤黏膜创伤要及时的处理，避免不安全的性行为，我们要注射乙肝疫苗，我们要到正规的医疗机构就诊，不管得了什么病，因为不安全的医疗操作也是一个很重要的传播途径。对于乙肝患者来说，我们应该树立一个正确的观念，我们既要有积极的态度去治疗，我们也要把目标放得比较现实，我们要到正规的医院去找专科医生，根据你的病情制订适合你的治疗方案，而且医生的医嘱一定要遵从，因为不遵从医嘱，对你的治疗会带来很大的麻烦，甚至带来很严重的后果。目前来说，我们还没有好的办法能够治愈乙肝，对多少人来说治愈乙肝是很困难的，但是我们有比较好的办法能够控制乙肝，延缓病情的发展，使你的生活质量得到改善，使你正常的工作，正常的生活。